splošnost
Perianalna fistula je tubuliformna lezija (majhen kanal), ki povezuje terminalni del črevesja s kožo okrog anusa. Ta kanal predstavlja patološko evolucijo abscesa, ki izvira iz okužbe ene izmed žlez, ki izločajo sluzi in so prisotne v analnem kanalu; iz te okužbe pride zbirka gnoja, ki doseže kožo in poskuša narediti svojo pot navzven.
Diagnoza perianalne fistule temelji na fizičnem pregledu, rektalnem raziskovanju in palpaciji anusa in okoliških tkiv. Za določitev poteka kanala in prepoznavanje sekundarnih podaljškov lahko zdravnik uporabi endoanalni ultrazvok ali magnetno resonančno slikanje.
Zdravljenje perianalne fistule je le kirurško in je bistveno za odstranitev kroničnega infektivnega procesa, ohranjanje celovitosti sfinkterjev in ohranjanje analne kontinence.
Premisa: perianalni absces
Perianalni absces je zbirka gnojila, ki je posledica vnetnega procesa. V večini primerov je flogoza obrambni mehanizem proti aspecifični okužbi, ki prizadene mikroskopske žleze Hermann in Desfosses, ki se nahajajo v analnem kanalu. Normalna funkcija teh anatomskih struktur je izločanje sluzi za lažji prehod iztrebkov.
Perianalni absces in fistula sta dve različni stopnji iste patologije:
- Absces predstavlja akutno fazo okužbe, ki izvira iz žlez, ki izločajo sluz, ki so prisotne v analnem kanalu;
- Fistula predstavlja kronično evolucijo tega gnojnega procesa (okužba s tvorbo gnoja).
Okužba se v tkivih širi s pomočjo žleznih kanalov in doseže perianalno kožo, kjer se zaradi odpornosti, ki ji nasprotuje, ustavi. Takoj takoj pod kožo se nabira ves material, ki ga proizvaja vnetni proces, nato pa se razvije v gnoj.
Dejavniki, ki lahko prispevajo k razvoju perinealnega abscesa, so različni in vključujejo spremembe konsistence blata (diarealni sindrom ali, nasprotno, prehod zelo trdega fekalnega materiala), nekatere kronične črevesne bolezni (kot so Crohnova bolezen in ulcerozni rektokolitis) in posledice kirurških posegov na hemoroidih in razpokah.
Perianalni absces je zelo boleče stanje, ki ga lahko spremlja povišana telesna temperatura in splošna slabost. Zbiranje gnoja, ki se nahaja neposredno v bližini anusa, lahko pobegne iz kože, ki jo vsebuje, spontano ali po kirurški zarezi.
Kaj
Perianalna fistula je nekakšen tunel. ki ima odprtino v analnem kanalu in drugo na površini perianalne kože.
Fistula lahko nastane spontano ali predstavlja zaplet različnih patoloških prizadetosti anorektalne regije.
V večini primerov je perianalna fistula posledica drenaže ponavljajočih se abscesov zaradi gnojne okužbe.
Klasifikacija po parkih
Gnojni proces se lahko uredi na različne načine okrog in skozi mišice perinealne regije.
Fistule se glede na vrsto poti, tj. Način prehoda skozi sfinkter, razvrstijo v:
- Intersfinters (70%);
- Transfinterji (23%);
- Sovrasfinteriche (5%);
- Extrasfinteriche (2%).
Glavne proge (ali poti) imajo lahko tudi sekundarne veje.
vzroki
Ko absces, ki izvira iz analne žleze, prebode kožo presredka, nastane trakt (fistula), ki poveže notranjo odprtino z drugo odprtino v koži.
Zato ima perianalna fistula:
- Notranja ali primitivna odprtina ;
- A preko fistule (ali poti);
- Sekundarna odprtina, na splošno zunanja (v redkih primerih je notranja odprtina sekundarna, kot pri intramuralnih fistulah danke).
Običajno so žleze Hermann in Desfosses naklonjene prehodu iztrebkov, ki izločajo mazalno sluz v analne kripte (majhne depresije v obliki gnezda lastovice, ki so krožno razporejene v predelu anusa). Okužba je posledica penetracije bakterij ali tujega materiala v analno žlezo, ki ovira kanal, iz katerega izhaja sluz.
Vnetje - povzročeno kot obrambni mehanizem - določa zbiranje gnoja. Medtem pa se okužba razširi na okoliška tkiva in oblikuje kanal, ki povezuje analno žlezo (iz katere izvira absces) s kožo perianalne regije. Dejstvo je, da gnojni material išče pot ven, vendar ostaja v perianalni koži, kjer se zaradi upora, ki ga nasprotuje, ustavi.
Ko je koža raztrgana, se ustvari fistula: kanal, skozi katerega je minil gnoj, lahko traja in zunanja odprtina, blizu anusa, ostane odprta.
Predisponirajoči dejavniki
Nekatera patološka stanja, kot so divertikulitis, kolitis, Crohnova bolezen ali druge vnetne črevesne bolezni, lahko povečajo verjetnost razvoja perianalne fistule. Včasih je ta lezija prirojena.
Drugi dejavniki, ki vplivajo na razvoj perianalne fistule, so:
- Lokalne travme (prodor tujkov, analni erotizem, nepravilna izvedba klistir, trdi fekalni bolus itd.);
- Prisotnost trdnih ostankov v fekalnem materialu, ki so zagozdene v žlezdasti odprtini;
- Sprememba konsistence pH ali blata (npr. Diarealni sindromi, zaprtje itd.);
- Neoplazme analnega ali rektalnega trakta;
- Zapleti operacije (epiziotomija, hemoroididektomija, prostatektomija itd.);
- tuberkuloza;
- Spolno prenosljive bolezni (npr. Klamidija, sifilis in spolni limfogranulom).
Simptomi, znaki in zapleti
Večina fistul izvira iz anorektalnih kript in povezuje notranjost analnega kanala ali rektuma s presredkom.
Te poškodbe običajno spremljajo:
- Draženje okrog anusa z srbenjem, pekočo in včasih močno bolečino;
- Intermitentno ali konstantno izločanje gnoja ali seroznega materiala iz majhne luknje v bližini anusa, ki ni nagnjena k zdravljenju;
- Bolečina in povišana telesna temperatura, ko se fistula okuži in ponovno povzroči absces.
Simptomi perinealne fistule se nagibajo k izostritvi in so lahko povezani s pojavom izgube krvi in obraščanja perila (v nekaterih primerih se izločeno snov zmeša z blatom).
Zunanja fistulna odprtina se lahko spontano zapre za spremenljivo obdobje, nato se ponovno odpre, da izloči serum-gnojni material (očitno celjenje z nastankom novega abscesa).
V nekaterih primerih se lahko pojavijo tudi splošni simptomi, kot so utrujenost, vročina in bolečine v medenici.
Če patološki proces kanaliziranja napreduje in postane kroničen, vključuje perianalno površino v različnih točkah, lahko daje prednost resnim poškodbam sfinkterjev (mišice, ki obdajajo anus, primerne za kontinenco).
diagnoza
Diagnoza perianalne fistule temelji na fizičnem pregledu, rektalnem raziskovanju in palpaciji anusa in okoliških tkiv.
Po pregledu lahko proktolog naleti na eno ali več sekundarnih zunanjih odprtin, včasih s pojavom gumija za izločanje gnoja. Pri palpaciji lahko nastane perianalna fistula, ki ima obliko žlezaste in fibrozne subkutane lezije, v smeri od fistulozne odprtine proti anusu.
V nekaterih primerih se lahko domneva, da je na notranji strani odprtine ugotovljeno utrjevanje ali digitalno opazno jamico pri rektalnem raziskovanju.
Za določitev poteka perianalne fistule in prepoznavanje sekundarnih podaljšav lahko zdravnik uporabi nekaj preiskav:
- Intraanalni ultrazvok : omogoča natančno vizualizacijo vej okužbe v zvezi s sfinkterji;
- Magnetna resonanca : omogoča morfološko preučevanje fistule.
Drugi testi (rektoskopija, kolonoskopija, TAC) omogočajo izključitev drugih povezanih bolezni.
terapija
Zdravljenje perianalne fistule vključuje različne kirurške pristope. V vsakem primeru je cilj odstraniti lezijo in preprečiti ponovitve, skušati ohraniti kontinenco sfinkterjev.
Operacija analne fistule je kompleksna in vključuje uporabo številnih tehnik, izbranih glede na specifični primer. Včasih potrebujemo več časa. Postoperativna bolečina je blaga ali zmerna in jo je mogoče zlahka nadzorovati z običajnimi zdravili za bolečine.
Postoperativni čas hospitalizacije je zelo kratek (24-48 ur) in domače obloge so preproste.
Glavne vrste intervencij so:
- Fistulotomija : običajno je rezervirana za bolnike s preprostimi in nizkimi fistulami (intersfinters ali inferior transfinters); postopek vključuje sploščitev fistulne poti. Tehnika je povezana z visoko stopnjo uspešnosti in ni obremenjena s pomembnim tveganjem za inkontinenco. Če je prisotna driska ali Crohnova bolezen, fistulotomija ni priporočljiva. zaradi zakasnjenega celjenja ran. Pri teh bolnikih se lahko medicinska terapija uporablja z ustreznimi antibiotiki in imunosupresivnimi zdravili.
- Fistulektomija : vključuje disekcijo celotne perianalne fistule in mikro del okolnega zdravega tkiva.
- Setonova namestitev : je tehnika, ki se uporablja pri bolnikih s kompleksnimi fistulami; zdravljenje vključuje vstavitev neke vrste velike nitne šive (ali silikonske cevi) na pot lezije, nato pa se poveže na svoja dva konca zunaj telesa. Seton ima dve prednosti: kontinuirano drenažo materiala v fistuloznem kanalu (kot je gnoj) in elastodieresi, tj. Možnost občasnega vlečenja elastičnega vleka, da se počasi secira mišično tkivo, pri čemer se nov segment odcepi. predhodna lezija zaceli; Pri tem se izognemo jasnim rezom in zmanjšamo tveganje za inkontinenco.
- Fistulektomija poteka v dveh fazah : izvaja se ob različnih časih, da se zmanjša tveganje zapletov, kot so poškodbe analnega sfinktra in inkontinenca fekalij. Ta operacija je indicirana pri zdravljenju kompleksnih fistul, ki vključujejo tudi analne mišice. Prva faza vključuje pozicioniranje setona, drugi pa fistulotomijo ali fistulektomijo.
- Endorektalni zavihek : sestoji iz rekonstrukcije sluznice in submukoze, pridobljene z uporabo dobro vaskulariziranega režnja rektalne sluznice (odvzetega iz rektuma), ki se nahaja na notranji odprtini fistule (fistulna odprtina). S tem postopkom je verjetnost inkontinence 35%.
- Fibrinsko lepilo : vključuje zaprtje perianalne fistule z injiciranjem v predhodno očiščeno galerijo fistule topne mešanice, da se zapre. Postopek je minimalno invaziven in zagotavlja hitrejše vrnitev k normalnim aktivnostim. Toda tveganje za ponovitev bolezni ostaja visoko, z nizko stopnjo uspešnosti dokončnega zdravljenja perianalnih fistul.
- Biološke proteze (analni čep) : tehnika vključuje postavitev inertnih naprav v fistulo (ne povzročajo reakcij tujih teles). Ti zdravljeni analni čepi spodbujajo nastajanje novega tkiva in jih telo spontano absorbira. Tudi v tem primeru so zapleti po posegu skoraj nič, vključno s tveganjem inkontinence; terapevtska stopnja uspešnosti je dobra (40-80%), vendar pa ostaja veliko tveganje za ponovitev.
- LIFT (Ligation of Inter Sphincteric Fistula Tract) : kirurški postopek, ki temelji na zaprtju notranje fistulne odprtine (skozi intersfinkterični prostor in ne preko endorektalnega), v kombinaciji z odstranitvijo okuženega žleznega tkiva. Nedavno minimalno invazivna, učinkovita in varna tehnika, z dobro stopnjo uspešnosti in majhnim tveganjem za ponovitev.
- VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) : uporablja napredna diagnostična orodja (operativni fistuloskop), ki omogočajo neposreden pogled na fistulno pot od znotraj, obenem pa poudarjajo vse lokalne zaplete. Poleg vida vam ta naprava omogoča čiščenje in utrjevanje same fistule iz njenega notranjega dela, po korakih po korakih delovanja na monitorju. Tehnika je še posebej primerna za zdravljenje kompleksnih perianalnih fistul. S tem, ko zdravimo lezijo od znotraj, se izloči nevarnost povzročanja škode sfinkterjem; Tudi v tem primeru je tveganje za pooperativno inkontinenco nastavljeno na ničlo.
prognoza
Če se dobro zdravi, se perianalna fistula ne sme ponoviti. Po kirurškem zdravljenju se lahko patologija ponovi zaradi nepopolne drenaže lezije ali okužbe sosednjih prostorov.
Če je fistula zapletena, je lahko recidiv odvisen od številnih dejavnikov, ne le zaradi operacije.
Učinek fekalne inkontinence je lahko posledica iatrogene poškodbe in je podprt s podaljšanim delovanjem gnojnega materiala na sfinkterje (diagnostična zakasnitev).
Ponovitev bolezni je lahko predmet nadaljnje obravnave, ki se lahko po potrebi večkrat ponovi.
