splošnost
Nevtropenija je zmanjšanje števila nevtrofilnih granulocitov, ki krožijo v krvi. Če je hudo, to stanje poveča dovzetnost za okužbe.
Obstajajo tudi oblike nevtropenije z družinskim značajem (povezane z genetskimi spremembami) in idiopatiko (katerih vzrok ni znan).
Nevtropenija ostaja asimptomatska, dokler se ne razvije nalezljivo stanje. Nastale manifestacije se lahko razlikujejo, vendar je v času resnih okužb vedno prisotna povišana telesna temperatura.
Diagnozo postavimo z oceno krvne slike z levkocitno formulo; pomembno pa je tudi, da se opredeli temeljni vzrok, da se popravi stanje, kjer je to mogoče, in določi najprimernejše zdravljenje.
V prisotnosti izrazite nevtropenije je treba nemudoma začeti z empiričnim antibiotičnim zdravljenjem širokega spektra.
Zdravljenje lahko vključuje tudi dajanje faktorja stimulacije granulocitne kolonije (G-CSF) in sprejetje podpornih ukrepov.
Kaj so nevtrofilci?
Neutrofili predstavljajo 50-80% populacije levkocitov (niz belih krvnih celic, prisotnih v krvi).
V fizioloških pogojih imajo te imunske celice ključno vlogo v obrambnih mehanizmih telesa pred tujimi povzročitelji, še posebej pri infekcijskih.
Neutrofili so sposobni delovati fagocitozo, tj. Absorbirajo in prebavijo mikroorganizme in anomalične delce, prisotne v krvi in tkivih. Njihove funkcije so popolnoma povezane in integrirane s funkcijami monocitno-makrofagnega sistema in limfocitov.
Kri odraslega subjekta običajno vsebuje med 3000 in 7000 nevtrofilcev na mikroliter. Organ, ki proizvaja te celice, je kostni mozeg, kjer se izvorne celice razmnožujejo in diferencirajo v morfološko prepoznavne elemente, kot so mieloblasti. Skozi serijo postopkov zorenja postanejo granulociti (tako definirani za prisotnost v njihovi citoplazmi veziklov, ki vsebujejo encimske komplekse, organizirane v dobro vidnih granulah).
Novo nastali nevtrofilci v krvi krožijo 7-10 ur, da se preselijo v tkiva, kjer živijo le nekaj dni.
Tveganje za okužbe
Minimalna vrednost nevtrofilnih granulocitov, ki se smatrajo za normalno, je enaka 1500 na mikroliter krvi (1, 5 x 109 / l).
Resnost nevtropenije je neposredno povezana z relativnim tveganjem za okužbe, ki je večja, kolikor se število nevtrofilcev na mikroliter približuje ničli.
Nevtropenija je v vsakem primeru odvisna od absolutnega števila nevtrofilcev, ki se določi tako, da se število skupnih belih krvnih celic pomnoži s odstotkom nevtrofilcev in njihovih predhodnikov.
Na podlagi tako izračunane vrednosti je mogoče nevtropenije razdeliti na:
- Blaga (nevtrofilci = 1.000 do 1.500 / mikroliter krvi);
- Zmerno (nevtrofilci = 500 do 1.000 / mikroliter);
- Resne (nevtrofilci <500 / mikroliter);
Če se število zmanjša na vrednosti, manjše od 500 / mikrolitr, lahko endogena mikrobna flora (kot je prisotna v ustni votlini ali v črevesni ravni) povzroči okužbe.
Če se vrednost nevtrofilcev zmanjša nad 200 / mikrolitrom, je lahko vnetni odziv neučinkovit ali ga ni.
Najbolj skrajna oblika nevtropenije se imenuje agranulocitoza .
vzroki
Nevtropenija je lahko odvisna od naslednjih fiziopatoloških mehanizmov:
- Nevtrofilna granulocitna proizvodna napaka : lahko je izraz prehranske pomanjkljivosti (npr. Vitamin B12) ali neoplastična usmeritev hematopoetskih matičnih celic (npr. Mielodisplazija in akutna levkemija).
Poleg tega je lahko pomanjkanje ali zmanjšana proizvodnja nevtrofilcev učinek genetskih sprememb (kot se dogaja v okviru različnih kongenitalnih sindromov), poškodbe matičnih celic (medularna aplazija) ali nadomestitev hematopoetskega tkiva z neoplastičnimi celicami ( npr. limfoproliferativne bolezni ali solidni tumorji).
- Porazdelitev po abnormah : lahko se pojavi zaradi prekomernih napadov v vranici nevtrofilcev v obtoku; tipičen primer je hipersplenizem, značilen za kronične bolezni jeter.
- Zmanjšano preživetje zaradi povečanega uničenja ali povečanega izkoriščanja : marginalizacija v tkivih in sekvestracija nevtrofilcev priznava genezo različnih vrst (npr. Droge, virusne okužbe, idiopatske, avtoimunske bolezni itd.).
Akutna in kronična nevtropenija
Nevtropenija je lahko kratka ali dolga.
- Akutna nevtropenija se pojavi v nekaj urah ali nekaj dneh; ta oblika se razvija predvsem takrat, ko je uporaba nevtrofilcev hitra in pridelava manjka.
- Kronična nevtropenija traja več mesecev ali let in je na splošno posledica zmanjšane produkcije ali pretirane sekvestracije vranice.
razvrstitev
Nevtropenije lahko razdelimo na:
- Nevtropenije zaradi notranjih napak mieloidnih celic ali njihovih predhodnikov;
- Nevtropenije iz pridobljenih vzrokov (tj. Zaradi zunanjih dejavnikov za mieloične progenitorje).
Razvrstitev nevtropenije | |
Nevtropenija zaradi notranjih napak |
|
Pridobljena nevtropenija |
|
Nevtropenije zaradi notranjih napak
Nevtropenija zaradi notranjih napak mieloidnih celic ali njihovih prekurzorjev je redka oblika, vendar, kadar je prisotna, so najpogostejši vzroki:
- Idiopatska kronična nevtropenija : heterogena skupina redkih in malo znanih motenj, ki vključujejo mieloidno usmerjene matične celice.
- Kongenitalna nevtropenija : vključuje različne hematološke motnje, prisotne od rojstva, predvsem zaradi okvar, ki vplivajo na matične celice in ki se lahko pojavijo s konstantno granulocitopenijo (npr. Huda prirojena nevtropenija) ali ciklično.
Huda kongenitalna nevtropenija (ali Kostmannov sindrom) je genetska bolezen, za katero je značilno ustavitev zorenja v kostnem mozgu v seriji granulocitov na promielocitni stopnji. To vodi do absolutnega števila nevtrofilcev, ki je manjši od 200 enot na mikroliter. Kostmannov sindrom je povezan z mutacijo več genov, vključno z ELA2, ki kodira nevtrofilno elastazo (encim, ki ga sproščajo nevtrofilci med vnetnim procesom).
Družinska ciklična nevtropenija je redka kongenitalna granulocitopoetska motnja, ki se običajno prenaša z avtosomno dominantnim vzorcem, v kateri se v rednih presledkih približno 21 dni pojavijo epizode nevtropenije.
Nevtropenija je lahko tudi posledica odpovedi kostnega mozga zaradi redkih sindromov (npr. Hipoplazija hrustanca las, kongenitalna diskeratoza, glikogenoza tipa IB in sindrom Shwachman-Diamond).
Nevtropenija je tudi pomemben vidik mielodisplazije in aplastične anemije, lahko pa je prisotna tudi v disgamaglobulinemiji in paroksizmalni nočni hemoglobinuriji.
Pridobljene nevtropenije
Pridobljena nevtropenija je lahko posledica številnih vzrokov; najpogostejše so: uporaba drog, okužb in infiltriranja kostnega mozga.
Nevtropenija po okužbi
Okužbe, ki povzročajo nevtropenijo, so pogosteje virusne, zlasti norice, rdečke, ošpice, mononukleoza, gripa, citomegalovirus, Kawasakijeva bolezen in hepatitis A, B in C. \ t
Mehanizmi lahko poslabšajo produkcijo, distribucijo ali preživetje (z indukcijo imunsko posredovanega uničenja ali hitre uporabe) nevtrofilcev. Poleg tega lahko virusi povzročijo nastanek protiteles in povzročijo kronično imunsko nevtropenijo.
Druge okužbe, ki lahko povzročijo zmerno zmanjšanje števila nevtrofilcev v obtoku, so tiste iz Staphylococcus aureusa, bruceloze, tularemije, rickettsiosi in tuberkuloze.
Zdravilna nevtropenija
Zdravilo povzroča je ena najpogostejših oblik nevtropenije.
Nekatera zdravila lahko zmanjšajo proizvodnjo ali povečajo uničenje nevtrofilcev, in sicer z neposredno inhibicijo in / ali protitelesi, ki jih posredujejo prekurzorji kostnega mozga ali periferni granulociti. Nekatera zdravila lahko povzročijo tudi preobčutljivostne reakcije.
V nekaterih primerih je lahko nevtropenija odvisna od odmerka, zlasti ko so uvedeni terapevtski protokoli, ki zavirajo delovanje kostnega mozga.
Med zdravili, ki lahko inducirajo nevtropenijo, so antiblastični (antraciklinski ciklofosfamid in metotreksat etoposid), antibiotiki (penicilamin, cafalosporin in kloramfenikol), antiaritmiki (amiodaron, prokainamid in tokainid), antiepileptiki (karbamazepin in fenilidantoin) in ACE- inhibitorji (kaptopril in enalapril).
Nevtropenija zaradi infiltracije kostnega mozga
Infiltracija kostnega mozga zaradi levkemije, mieloma, limfoma ali trdnih metastatskih tumorjev (kot so tisti prsi ali prostate) lahko ogrozi proizvodnjo nevtrofilcev.
Avtoimunska nevtropenija
Avtoimunske nevtropenije so lahko akutne, kronične ali epizodične. Ti so lahko odvisni od proizvodnje protiteles proti nevtrofilcem ali njihovim predhodnikom.
Večina bolnikov s to obliko nevtropenije ima osnovno avtoimunsko ali limfoproliferativno bolezen (npr. SLE in Felty sindrom).
Drugi vzroki
- Nevtropenija zaradi neučinkovite proizvodnje kostnega mozga se lahko pojavi med anemijo, ki jo povzroča pomanjkanje vitamina B12 ali folata.
- Alkohol lahko prispeva k nevtropeniji z zaviranjem odziva medulle nevtrofilcev pri nekaterih okužbah.
- V povezavi s ketoacidozo pri preiskovancih s hiperglikemijo lahko opazimo nevtropenijo.
- Hipersplenizem, ki je drugoten zaradi katerega koli vzroka, lahko vodi do skromne nevtropenije.
simptomi
Nevtropenija sama po sebi ne povzroča nobenih simptomov, vendar povečuje tveganje in resnost okužb, ki se okužijo, zlasti bakterijskih in glivičnih okužb; ta predispozicija je tesno povezana z vzroki, stopnjo in trajanjem bolezni.
Povišana telesna temperatura je pogosto edini znak okužbe.
Bolniki z nevtropenijo lahko trpijo zaradi vnetja srednjega ušesa, tonzilitisa, faringitisa, stomatitisa, gingivitisa, vnetja perianala, kolitisa, sinusitisa, paronihije in kožnega izpuščaja. Ti nalezljivi zapleti so pogosto nevarni za osebe, ki imajo oslabljen imunski sistem, saj se lahko pojavi huda smrtno nevarna smrt.
Celovitost kože in sluznice, tkivne vaskulature in bolnikove prehranske lastnosti vplivajo tudi na tveganje okužb; najpogosteje uporabljene bakterije so koagulazno negativni stafilokoki in Staphylococcus aureus .
Pri bolnikih s podaljšano nevtropenijo po presaditvi kostnega mozga ali kemoterapiji in osebah, zdravljenih z visokimi odmerki kortikosteroidov, so bolj nagnjene glivične okužbe.
diagnoza
Klinična slika omogoča začetno diagnostično orientacijo: pri osebah s pogostimi, hudimi ali atipičnimi okužbami je treba posumiti na nevtropenijo, zlasti če jih obravnavamo kot ogrožene (npr. Bolnike na citotoksičnih zdravilih).
Potrditev je podana s krvno sliko z levkocitno formulo (ali emogramom), preprosto krvno preiskavo, ki omogoča določanje odstotka različnih vrst levkocitov (belih krvnih celic), prisotnih v razmazu periferne krvi.
Pogosto se diagnoza nevtropenije pojavi, kadar je absolutno število nevtrofilnih granulocitov manjše od 1500 na mikroliter krvi (1, 5 x 109 / l). Opazovanje brisa periferne krvi omogoča tudi prvo patogenetsko klasifikacijo, ki se bo poglobila s histološkim in citološkim pregledom kostnega mozga.
Da bi preverili prisotnost okužbe, je treba hitro opraviti laboratorijske preiskave. Za namene vrednotenja so potrebne krvne kulture, analiza urina in slikovne študije (rentgenski pregled prsnega koša, CT paranazalnih sinusov in trebuha itd.).
Nato je treba določiti mehanizem in vzrok nevtropenije za določitev najprimernejšega zdravljenja. Anamneza je namenjena ugotavljanju vnosa zdravil in možne izpostavljenosti toksinom. Po drugi strani pa mora fizični pregled oceniti prisotnost splenomegalije in znake drugih okultnih motenj (npr. Artritis ali limfadenopatija).
Študija vzorca aspirata kostnega mozga ali biopsije kostnega mozga omogoča ugotoviti, ali je nevtropenija posledica zmanjšane proizvodnje ali je sekundarna zaradi povečanega uničenja ali uporabe granulocitov. Citogenetska analiza in imunofenotipske študije o hematopoetski vrvici lahko pomagajo tudi pri določanju specifičnega vzroka (npr. Aplastična anemija, mielofibroza in levkemija).
Izbira nadaljnjih raziskav je odvisna od trajanja in resnosti nevtropenije ter rezultatov fizikalnega pregleda.
zdravljenje
V prisotnosti hude nevtropenije je potrebno pravočasno dajanje širokega spektra empirične antibiotične terapije. Antiglivično zdravljenje (npr. Azole, ehinokandine ali poliene) je treba dodati, če se vročina nadaljuje 4 dni po uporabi antibiotičnega režima.
Nato je treba zdravljenje prilagoditi na podlagi rezultatov kultur in antibiograma zaradi tveganja izbire rezistentnih mikroorganizmov.
Zdravljenje z antibiotiki / protiglivicami je lahko povezano z uporabo mieloidnih rastnih faktorjev - kot so G-CSF (granulocitni kolonije stimulirajoči faktor) ali GM-CSF (granulocitno-makrofagni kolonij stimulirajoči faktor) -, ki spodbujajo diferenciacijo nevtrofilskih prekurzorjev in aktivirajo mobilizacijo matičnih celic v kostnem mozgu.
Včasih se vitamini, imunoglobulini, imunosupresivna zdravila, kortikosteroidi in granulocitne transfuzije lahko uporabijo za vplivanje na proizvodnjo, distribucijo in uničenje nevtrofilcev.
