Mitralna insuficienca

splošnost

Mitralna insuficienca (ali mitralna regurgitacija ) je sestavljena iz nepopolnega zapiranja leve atrioventrikularne odprtine, v kateri prebiva mitralni ventil (ali mitralni ventil); to se zgodi med fazo ventrikularne sistole, to je v trenutku krčenja srčnih pretokov; v podobnih pogojih, ko je zaradi valvularne inkontinence odprtina popolnoma zaprta, se kri vrne delno nazaj, od levega prekata do levega atrija: to je tako imenovana mitralna regurgitacija.

Vzroki mitralne insuficience so številni in povzročajo poškodbe pri eni ali več komponentah mitralnega ventila. Simptomi, čeprav manj očitni, so zelo podobni simptomom mitralne stenoze: dispneja, atrijska fibrilacija in šibkost.

Za diagnosticiranje mitralne insuficience se uporabljajo različne instrumentalne metode: elektrokardiografija, ehokardiografija, rentgenska slika prsnega koša in kateterizacija srca imajo različne prednosti pri ocenjevanju obsega srčnih bolezni. Zdravljenje je odvisno od resnosti mitralne okvare: če je stanje kritično, je potrebna operacija.

Kaj je mitralna insuficienca

Patološka anatomija in patofiziologija

Mitralna insuficienca, imenovana tudi mitralna regurgitacija, je sestavljena iz nepopolnega zapiranja leve atrioventrikularne odprtine, ki jo vodi mitralni ventil (ali mitralni ventil).

V normalnih pogojih, v času ventrikularne sistole (ko se prekine prekat), mitralni ventil hermetično zapre prehod med atrijem in prekatom; zato pretok krvi poteka le v eno smer, proti aorti.

V prisotnosti mitralne insuficience se patološki dogodek pojavi prav v fazi ventrikularne sistole: ko se prekine prekat, se delež krvi namesto obračanja v aorto obrne nazaj in se vrne v zgornji levi atrij. Zaradi tega se mitralna insuficienca imenuje tudi mitralna regurgitacija.

Pred preučevanjem, kako izgleda mitralni ventil in deluje v primerih mitralne insuficience (analiziranje patološke anatomije in fiziopatologije), je koristno omeniti nekatere temeljne značilnosti ventila:

• Ventilski obroč . Obodna struktura vezivnega tkiva, ki določa odprtino ventila.
• Odprtina ventila meri 30 mm v premeru in ima površino 4 cm2.
• Dve zavihki, spredaj in zadaj. Rečeno je, da je mitralni ventil bikuspid . Obe loputi se prilegata v obroček ventila in gledata proti ventrikularni votlini. Sprednji listič gleda proti aortni odprtini; zadnja loputa je obrnjena na steno levega prekata. Klapni so sestavljeni iz vezivnega tkiva, bogatega z elastičnimi vlakni in kolagenom. Da bi olajšali zapiranje odprtine, imajo robovi zavihkov posebne anatomske strukture, ki se imenujejo komisure. Na zavihkih ni neposrednega nadzora živčnega ali mišičnega tipa. Podobno ni vaskularizacije.
• Papilarne mišice . So dva in sta podaljški prekatne muskulature. Razpršujejo jih koronarne arterije in dajejo stabilnost tetivnim vrvicam.
• Nežni akordi . Uporabljajo se za spajanje zavihkov ventila s papilarnimi mišicami. Ko jašek dežnika preprečuje, da bi se ob močnih vetrovih obračal navzven, tetivne žice preprečujejo potiskanje ventila v atrij med ventrikularno sistolo.

Ob prisotnosti mitralne insuficience, ki temelji na vzroku sprožitve, nastanejo poškodbe ene ali več teh komponent ventilov. Glede na učinke, ki jih je povzročil vsak vzrok, sta se razlikovali dve vrsti mitralne insuficience, vsaka skupina je imela različna fiziopatološka vedenja. Zato imamo:

• Akutna pomanjkljivost mitralne zaklopke.
• Kronična mitralna insuficienca.

Razlika med akutno in kronično obliko je odvisna predvsem od hitrosti, s katero je ugotovljena sama kardiopatija. Pred vstopom v to točko pa moramo pojasniti nekatere fiziopatološke vidike, ki so skupni obema oblikama.

V primeru mitralne insuficience, tako levi atrij kot levi prekat vplivata na patološko prilagoditev pretoka krvi. V normalnih pogojih, v času ventrikularne sistole, hermetično zaprtje mitrale zagotavlja enosmernost pretoka krvi proti aorti. V prisotnosti mitralne insuficience pa levi prekat črpa kri v dveh smereh: aorta (pravilna smer) in levi atrij (napačna smer zaradi valvularne inkontinence). Zato se delež krvi, ki doseže tkiva, zmanjša in njegova stopnja pretoka se spreminja glede na velikost odprtine: manj učinkovito je mitralno zaprtje, večja je količina krvi, ki se vrača v atrij (regurgitirana frakcija). in srčni volumen je nižji. Poleg tega se levi atrij ustrezno razširi, da se prilagodi največji količini krvi.

Med diastolo, to je v fazi sproščanja prekatov in preddvorov, se povratna krv (v atriju) vrne v prekat, ko se mitralni ventil odpre v tej fazi.

To zadnje nenormalno gibanje krvi in ​​prejšnja regurgitacija imata učinke na atrioventrikularni gradient tlaka . Gradient pomeni spremembo v tem primeru pritiska. Dejansko je v prisotnosti mitralne stenoze razmerje tlaka, ki obstaja med obema deloma, različno od normalnega. Sprememba tlaka je posledica deleža regurgitirane krvi, ki se najprej ustavi v atriju in nato v prekatu. To se zgodi v napačnih časih in vsi povzročijo povečanje ventrikularnega tlaka. V tem primeru govorimo o odpovedi levega prekata .

Če vzrok mitralne insuficience počasi določa ta opisani scenarij, se levi prekat lahko prilagodi spremembam ( kronična oblika ): postane hipertrofičen, tako da v njem ohranja pritisk pod nadzorom. Pravzaprav hipertrofične stene prekatov v času krčenja uravnotežejo precejšnjo napetost, ki jo povzroča visok tlak, in povišana nadmorska višina ostaja stabilna. Ta situacija pa povzroča počasno poslabšanje sten prekata, ki naj bi vodilo v zmanjšanje srčnega volumna.

Če pa vzrok za mitralno insuficienco po drugi strani hitro razvije fiziopatološke mehanizme, ki so opisani zgoraj, levi prekat nima dovolj časa, da bi se prilagodil spremembi in ne postane hipertrofičen ( akutna oblika ). Stene prekata zato ne morejo prenesti napetosti zaradi visokega tlaka, obseg regurgitacije pa se postopoma povečuje. To povzroča stalno naraščanje tlaka v levem atriju, tako da vpliva na žile in okrožja, ki se nahajajo gorvodno, pljučna žila in pljuča, z možnim razvojem edema.

vzroki

Vzroki mitralne insuficience so številni. Vsak od njih povzroča poškodbe enega ali več strukturnih elementov, ki sestavljajo mitralni ventil; včasih se lahko zgodi, da dva različna vzroka, ki se združita, povzročita lezijo le ene komponente ventila.

V primeru akutne mitralne insuficience:

V primeru kronične mitralne insuficience:

Dve obliki mitralne insuficience torej delita le nekaj vzrokov.

Simptomi in znaki

Glavna simptomatologija mitralne insuficience, čeprav manj očitna, ima veliko podobnosti s tistimi, ki označujejo mitralno stenozo.

• Dispneja ob naporu.
• Kardiopalmus (palpitacija).
• Okužbe dihal.
• Astenija.
• Bolečine v prsnem košu zaradi angine pektoris.
• Pljučni edem.

Dispneja brez napora je sestavljena iz težkega dihanja. V specifičnem primeru izhaja iz zmanjšanega srčnega volumna levega prekata zaradi deleža krvi, ki se je vračal v atrij. Zato se odziv organizma sestoji iz povečanja števila vdihov, da bi izravnali zmanjšano oskrbo s kisikom zaradi nezadostnega volumna območja.

Pljučni edem je značilen simptom akutne mitralne insuficience. Hiter začetek bolezni srca ne omogoča, da bi prekinjala omejila učinke, ki jih povzroča povečan ventrikularni tlak. Za razliko od tega, kar se dogaja v obliki kronične insuficience, levi prekat dejansko nima časa za hipertrofijo. Posledično se progresivno povečuje delež regurgitirane krvi. Posledica tega je dvig tlaka, ne samo v levem atriju, temveč tudi v žilah in predelih, ki se nahajajo v zgornjem toku, tj. Pljučnih venah in pljučih . Povišan pljučni tlak (pljučna hipertenzija ) povzroči kompresijo dihalnega trakta in, v najhujših primerih, uhajanje tekočin iz žil v alveole. Ta zadnji pogoj je uvod v pljučni edem: v teh razmerah je izmenjava kisika in ogljikovega dioksida med alveoli in krvjo ogrožena.

Bolezen srca, znana tudi kot palpitacija, je najpogostejši simptom mitralne insuficience. Sestavljen je iz povečanja intenzivnosti in pogostosti srčnega utripa. V določenem primeru lahko pride do srčnega popuščanja zaradi atrijske fibrilacije

Atrijska fibrilacija je srčna aritmija, tj. Sprememba normalnega ritma srčnega utripa. To je posledica motnje živčnega impulza, ki prihaja iz atrijskega sinusnega vozlišča. Posledica je fragmentarna in neučinkovita atrijska kontrakcija s hemodinamskega vidika (tj. Kar zadeva pretok krvi).

V primeru mitralne insuficience, regurgitacija krvi v atriju spremeni količino krvi, ki jo potisne v aorto s krčenjem prekata. Glede na to, potrebe telesa po kisiku niso več zadovoljene. Soočeni s to situacijo, posameznik, ki trpi zaradi atrijske fibrilacije, poveča dihalne učinke, očitno palpitacijo, nepravilnost zapestja in v nekaterih primerih omedlevico zaradi pomanjkanja zraka. Slika se lahko še poglablja: vedno večja regurgitacija in kopičenje krvi v vaskularnem sistemu pred levim atrijom, če je povezana s spremenjeno koagulacijo, povzroči nastanek trombov (trdne, nemobilne mase, sestavljene iz trombociti) znotraj žil. Trombi lahko razpadejo in sproščajo delce, imenovane emboli, ki lahko potujejo v sistemu žil, dosežejo možgane ali srce. Na teh lokacijah postanejo ovira za normalno pršenje in oksigenacijo možganskih ali srčnih tkiv, kar povzroča tako imenovano ishemično kap (cerebralno ali srčno). V primeru srca govorimo tudi o srčnem napadu .

Za razliko od tega, kar se zgodi pri mitralni stenozi, so embolizmi zaradi mitralne insuficience redkejši.

Okužbe dihal ali prsnega koša so posledica pljučnega edema.

Bolečine v prsnem košu zaradi angine pektoris so redki dogodki. Angina pektoris je posledica hipertrofije levega prekata, tj. Levega prekata. Hipertrofični miokard potrebuje več kisika, vendar ta zahteva ni zadostno podprta s koronarnim implantatom. Zato ni posledica obstrukcije koronarnih žil, temveč neravnovesja med porabo in oskrbo tkiv s kisikom.

Značilen klinični znak mitralne insuficience je sistolični šum . Izvira iz regurgitacije krvi, skozi polovično odprt ventil, med prekatom sistoličnega prekata.

diagnoza

Mitralno insuficienco lahko odkrijemo z naslednjimi diagnostičnimi testi:

• Stethoscopy.
• Elektrokardiogram (EKG).
• Ehokardiografija.
• Torakalna radiografija.
• Kateterizacija srca.

Stetoskopija . Odkrivanje sistoličnega šumenja je najbolj uporabna indikacija za diagnosticiranje insuficience mitralne zaklopke. Zvok dihanja povzroči prehod krvi iz levega prekata v levi atrij. Zaznana je v sistolični fazi, saj v tem trenutku mitralni ventil ni zaprt, kot bi moral. Močan dih kaže na zmerno insuficienco, vendar ne nujno močan. Dejstvo je, da se pri posameznikih z blago mitralno insuficienco in pri osebah s hudo (tj. Hudo) insuficienco zaznava šibek zadah. To zadnje stanje je posledica progresivne degeneracije levega prekata. Območje zaznavanja je v V medrebrnem prostoru, to je tisto, ki sovpada s položajem mitralnega ventila.

EKG . EKG z merjenjem električne aktivnosti srca z mitralno insuficienco kaže:

• Hipertrofija levega prekata.
• Preobremenitev levega atrija.
• Atrijska fibrilacija.
• Srčna ishemija.

Diagnoza z EKG-jem kaže na stopnjo resnosti mitralne odpovedi: če je izid primerljiv z izidom zdravega posameznika, to pomeni, da ni huda oblika; Nasprotno pa pregled pokaže omenjene nepravilnosti.

Ehokardiografija . Z uporabo ultrazvočne emisije to diagnostično orodje na neinvazivni način prikazuje osnovne elemente srca: atrije, ventrikle, ventile in okoliške strukture. Iz ehokardiografije lahko zdravnik zazna:

• Nenormalno obnašanje loput zaradi poškodbe tetivnih ventilov ventila.
• Anomalije levega prekata, med fazami sistole in diastole.
• Povečanje velikosti levega atrija (razširjeni atrij).
• Največja hitrost pretoka je turbulentni sistolični tok regurgitacije, ki uporablja neprekinjeno in impulzno Dopplerjevo tehniko. Od prvega merjenja lahko dobimo gradient tlaka med levim atrijom in levim ventriklom; od drugega, obseg regurgitacije.

Rentgenska slika prsnega koša . Uporaben je za opazovanje stanja na pljučih, preverjanje, ali so edemi prisotni ali ne. Poleg tega omogoča opazovanje tipičnih anatomsko-patoloških sprememb:

• Levi atrij razširjen z regurgitacijo krvi.
• Hipertrofični levi ventrikel.
• Kalcifikacija, ki jo določajo posebni vzroki, ventila ali obroča.

Kateterizacija srca . To je invazivna hemodinamična tehnika. Kateter se vnaša v sistem posode in ga pripelje do srca. V okviru žilnih in srčnih votlin deluje kot raziskovalna sonda. Nameni tega izpita so:

• Potrdite klinično diagnozo.
• Ocenite hemodinamske spremembe, tj. Pretok krvi v žilah in srčnih votlinah, v količinskem smislu. Predvsem je stanje raziskano na pljučni ravni.
• Določite samozavestno, če lahko kirurško posredujete.
• Ocenite možno prisotnost drugih disfunkcij ventilov.

terapija

Terapevtski pristop se razlikuje glede na resnost mitralne insuficience. Blaga asimptomatska oblika zahteva preventivne ukrepe za preprečevanje bakterijskih okužb, kot je endokarditis, ki prizadene srčne votline.

Prvi pojav simptomov in zmerne / hude oblike zahtevajo več pozornosti, preko zdravljenja z zdravili in po možnosti tudi s kirurškim posegom.

Najpogosteje uporabljena zdravila pri simptomatskih primerih mitralne insuficience so:

• Zaviralci ACE . So inhibitorji encimskega sistema, ki pretvarja angiotenzin. To so hipotenzivna zdravila, ki zmanjšujejo povišan tlak v levem atrioventrikularnem votku in vaskularni sistem, ki se nahaja navzgor.
• Diuretiki . Prav tako so hipotenzivni.
• Vasodilatorji . Primer: nitroprusid.
• Digitalno . Uporablja se za atrijsko fibrilacijo.

Operacija postane nujna v nekaterih kritičnih situacijah: kadar ima bolnik hudo obliko kronične mitralne insuficience ali ko je prizadet z akutno obliko.

Obstajata dve možni kirurški operaciji:

• Zamenjava ventila s protezo . To je najbolj uveljavljena intervencija za ventile tistih posameznikov, ki niso mladi, z resnimi anatomskimi anomalijami. Opravimo torakotomijo in bolnika postavimo v zunajtelesno cirkulacijo (CEC). Ekstrakorporalno cirkulacijo dosežemo z biomedicinsko napravo, ki sestoji iz kardio-pulmonalne poti, ki nadomešča naravno. Na ta način je pacientu zagotovljena umetna in začasna prekrvavitev, ki kirurgom omogoča, da prekinejo pretok krvi v srcu in ga preusmerijo na drugo enako učinkovito pot; hkrati omogoča prosto delovanje na ventilski napravi. Proteze so lahko mehanske ali biološke. Mehanske proteze zahtevajo vzporedno antikoagulacijsko zdravljenje z zdravili. Biološke proteze trajajo 10-15 let.
• Popravilo mitralnih ventilov . Gre za pristop, ki je indiciran za mitralne pomanjkljivosti zaradi sprememb v ventilskih strukturah: obroč, kurja, tetive in papilarne mišice. Kirurg deluje drugače, odvisno od tega, kje je lezija ventila. Tudi pacienti se postavijo v ekstrakorporalno cirkulacijo. To je prednostna tehnika, saj imajo proteze nekaj pomanjkljivosti: kot smo videli, je treba biološke nadomestiti po približno 10-15 letih, mehanske pa je treba vzporedno z neprekinjenim dajanjem antikoagulantov. To je metoda, ki ni primerna za revmatične oblike mitralne insuficience: vendar so ti redki.