splošnost
Nosečnost holestaza (ali intrahepatična holestaza nosečnosti) je zaplet, ki se lahko razvije v drugi polovici nosečnosti .
To patologijo povzroča sprememba izločanja ali normalnega pretoka v dvanajstniku žolča, gosto rumeno-zelena snov, ki jo jetra proizvajajo, da omogočajo prebavo in absorpcijo maščob. To vključuje nalivanje žolčnih soli in drugih kolofilnih spojin v kri, kot je bilirubin, ki se običajno izloča v žolč.
Glavni simptom gravidne holestaze je intenzivno in vztrajno srbenje . Ta manifestacija je ponavadi zgodnja in ni povezana s kožnim izpuščajem. Srbenje zaradi gravidne holestaze lahko prizadene kateri koli del telesa, običajno pa se začne z dlanjo in podplati stopal, da se nato posploši na celo telo. Ob prisotnosti tega značilnega srbečega občutka se potrdi diagnoza s posebnimi krvnimi preiskavami, kot so odmerjanje žolčnih kislin, bilirubina in transaminaz.
Če se ne zdravi, ima lahko holestaza nosečnosti resne posledice tako za mater kot za plod. Ti vključujejo: povečano tveganje za prezgodnje rojstvo ploda, smrt ob rojstvu in sindrom dihalne stiske .
Zdravljenje gravidne holestaze vključuje uporabo zdravil, ki so koristna za preprečevanje kopičenja žolčnih kislin v krvnem obtoku in indukcijo poroda .
Kaj
Kaj je gravidna holestaza?
Holestaza nosečnosti je klinični sindrom različne stopnje resnosti, ki je posledica motenega normalnega pretoka žolča . Običajno se patologija manifestira v tretjem trimesečju nosečnosti.
Za holestazo nosečnosti je značilno povečanje žolčnih kislin v krvnem obtoku, kar vodi do generaliziranega srbenja, ne glede na to, ali je povezan s hiperhromnim urinom, zlatenico in steatorrojo . V prisotnosti te motnje je možno najti tudi spremenjene parametre delovanja jeter.
Sinonimi za gravidno holestazo
Holestaza nosečnosti je znana tudi kot hepatogestoza ali intrahepatična holestaza nosečnosti (CIG).
Vzroki in dejavniki tveganja
Holestaza nosečnosti priznava multifaktorsko etiologijo, zato je posledica interakcije več vzrokov. V bazi se pojavi sprememba v žolču, ki je posledica spremembe izločanja ali normalnega odtoka žolča v dvanajstniku. Če prelijemo v kri in tkiva, žolčne soli povzročajo draženje perifernih živcev, kar povzroča občutek srbenja, včasih neznosne intenzivnosti.
Na patogenezo gravidne holestaze prispeva več drugih dejavnikov:
- Hormonski dejavniki : Videti je, da je gravidna holestaza odvisna od povečanja normalnega zastoja intrahepatičnega žolča v kombinaciji z večjo koncentracijo estrogena in progesterona v plazmi. O vlogi hormonov govori dejstvo, da se gravidna holestaza pojavlja predvsem v terminalnem delu nosečnosti. Poleg tega se simptomi ponavljajo po porodu, ko se raven hormonov normalizira. Nosečnost holestaza se pogosteje pojavlja pri dvojnih nosečnostih iz preprostega razloga, da nastane večja količina estrogena, ki lažje preobremeni jetra.
- Genetski dejavniki : zdi se, da se holestaza v nosečnosti pojavlja pri genetsko nagnjenih ženskah, in sicer zaradi medsebojnega delovanja različnih okoljskih dejavnikov (kot je prehrana ) in hormonskih sprememb, ki se pojavljajo fiziološko med nosečnostjo. V zadnjem času so pri nekaterih bolnikih z holestazo v nosečnosti odkrili določeno genetsko mutacijo . Opozoriti je treba tudi na to, da je holestaza verjetnejša, če sta mati ali sestre nosečnice med nosečnostjo že razvile hepatogestozo.
- Okoljski dejavniki : pojavnost gravidne holestaze se razlikuje glede na različna geografska območja . Poleg tega se zdi, da se bolezen v zimskih mesecih resneje manifestira. Prehrana lahko vpliva tudi na začetek gravidne holestaze. Zlasti nekatere znanstvene študije trdijo, da lahko pomanjkanje selena igra vlogo pri patogenezi bolezni.
Pri nosečnicah se lahko holestaza favorizira s predhodno boleznijo jeter pri nosečnosti; zlasti je klinična slika pogosto povezana z okužbami sečil in holelitiaze .
Cholestasis Gravidicum: kako razširjena je?
Incidenca gravidne holestaze je odvisna od etnične pripadnosti. Podrobneje so populacije, v katerih se najdejo, najpogosteje tiste v Čilu, Boliviji in skandinavskih državah, v katerih lahko dosežejo eno od 50 nosečnic, v zahodni in srednji Evropi in v Severni Ameriki pa namesto tega holestaza opaženo je pri približno 0, 5-1, 5% nosečnic.
Ženske, pri katerih obstaja tveganje holestaze nosečnosti (na primer zaradi pozitivne osebne ali družinske anamneze, dvojne nosečnosti itd.), Je treba med nosečnostjo skrbno spremljati, zlasti v tretjem trimesečju, ko so ravni estrogena najvišje.
Simptomi in komplikacije
Nosečnost holestaza se običajno pojavi v drugem in tretjem trimesečju (v 80% primerov se pojavi po 30. tednu nosečnosti).
Najzgodnejši simptom je srbenje intenzivne kože, ki ji včasih sledi temen (hiperhromni) urin, rahla zlatenica (beli del oči in včasih koža postane rumenkasta) in svetlo blato (hipokolično, obarvano). sivo).
Po drugi strani pa je najbolj značilna laboratorijska ugotovitev gravidne holestaze povišanje koncentracije žolčnih kislin v serumu in / ali zvišanje ravni jetrnih transaminaz (aspartat aminotransferaze, AST in alanin aminotransferaze, ALT).
Pri gravidni holestazi so manj pogosti simptomi običajno: utrujenost, zmanjšan apetit, slabost in bruhanje.
Nosečnost holestaze se ponavlja v naslednjih nosečnostih (60–90%).
Cholestasis Gravidic: značilnosti srbenja
Za nosečnostno holestazo je značilen srbeč, trajen in zelo intenziven občutek, ki se začne v drugem ali tretjem trimesečju. Na začetku ta simptom večinoma vključuje okončine (dlani in podplati stopal), nato pa se na progresiven način poudari, sega do udov, trupa in obraza.
Pruritska srbenje s holestazo se ponoči poslabša in je lahko tako hudo, da omejuje žensko kakovost življenja. V nekaterih primerih je ta manifestacija lahko povezana s praskastimi lezijami (eksorzije, izbokline itd.).
Kako jo ločiti od "fiziološkega" srbenja v nosečnosti?
Med nosečnostjo je lahko srbenje precej pogost simptom. Spremembe, ki se pojavijo pri bodoči materi, kot na primer povečano zadrževanje vode in povečanje prostornine nekaterih delov telesa, lahko povzročijo raztezanje kože, zaradi katere bi lahko prišlo do srbenja. Za razliko od tega, kar se dogaja v gravidni holestazi, je srbenje blago in lokalizirano na področjih, ki so podvržena večji napetosti, kot so trebuh, stegna in boki . V primeru dvoma se preprosto obrnite na zdravnika in opravite nekaj laboratorijskih testov, s katerimi potrdite ali izključite prisotnost gravidne holestaze.
Holestaza Nosečnost: možna tveganja za nosečnico
Na splošno je holestaza nosečnosti za bolnika benigna, lahko pa ima negativno prognozo za plod. Ta patologija je dejansko povezana z večjim tveganjem za spontani splav in perinatalno smrt .
Možen zaplet za bodoče matere je povečana nagnjenost k poporodnemu krvavitvi . Ta zadnji dogodek je odvisen od malabsorpcije vitamina K, povezanega z boleznijo (opomba: vitamin K je vključen v mehanizme strjevanja krvi). Zato lahko zdravnik v zadnjih tednih nosečnosti navede vnos vitamina K za zmanjšanje tveganja zapletov pri krvavitvah.
Gravidna holestaza: možna tveganja za plod
Kopičenje žolčnih kislin v krvi je lahko strupeno za nerojenega otroka.
Če ni ustrezno zdravljena, je holestaza nosečnosti povezana s povečanim tveganjem za zaplete pri plodu in novorojenčku, vključno z:
- Predčasno rojstvo ;
- Amoniotična tekočina, obarvana z mekonijem (prva fekalija, ki jo proizvaja otrok);
- Nenormalni srčni ritem ploda (npr. Bradikardija med porodom);
- Neonatalni respiratorni distresni sindrom .
Ti pojavi so verjetnejši v prisotnosti koncentracije v serumu žolčne kisline, ki je višja od 40 µmol / L (mikromolov na liter) na prazen želodec. Za zdravljenje zapletov holestaze nosečnosti proti nerojenemu otroku je potreben sprejem v neonatalno intenzivno nego .
V nekaterih primerih je možna endouterinska smrt : v večini primerov se ta dogodek po 34. tednu nosečnosti pojavi zaradi akutne anoksije ploda .
Holestaza: potek po nosečnosti
Na splošno se holestaza nosečnosti spontano regresira po dveh do treh tednih po porodu, vendar se ponavlja z vsako nosečnostjo ali z uporabo peroralnih kontraceptivov.
diagnoza
Obstaja sum na nosečnostno holestazo na podlagi simptomov in anamneze, kar potrjujejo tudi nekatere krvne preiskave, kot so odmerjanje žolčnih kislin, bilirubina, alkalne fosfataze in transaminaz.
Najpogostejša laboratorijska sprememba, povezana z boleznijo, je povečanje ravni serumskih žolčnih kislin na tešče, nad 10 µmol / L. Poleg tega se lahko spremenijo specifični encimi žolčeve staze, kot so alkalna fosfataza in gama-glutamiltransferaza (gama-GT), čeprav njihovo povečanje ni pomembno glede na zadevno patologijo.
Za ugotovitev vzroka gravidne holestaze lahko zdravnik navede ultrazvočni pregled.
Holestaza Nosečnost: katere krvne preiskave so potrebne?
Za podporo in potrditev diagnoze se opravijo krvne preiskave, da se poudarijo najpogostejše spremembe, povezane z gravidno holestazo. Najbolj občutljiva in specifična laboratorijska ugotovitev je povečanje serumske koncentracije žolčnih kislin (> 10 mmol / L). V prisotnosti gravidne holestaze je to edina najdena biokemijska anomalija.
Drugi parametri, ki so lahko visoki (vendar ne vedno) v primeru gravidne holestaze, so:
- aminotransferaze;
- Bilirubin (direktna hiperbilirubinemija);
- Alkalna fosfataza;
- Gama-GT.
Prenatalni testi in poporodno spremljanje
Ko je diagnosticirana holestaza, je predvideno skrbno spremljanje nosečnice in nerojenega otroka:
- Prenatalni testi, kot so dopplerni poprečni arteriji in test brez stresa;
- Nadzor ravni žolčnih kislin .
Te preglede je treba izvajati tedensko ali vsakih 15 dni, da vodijo zdravljenje in imajo indikacijo za čas uvedbe sproščanja.
Bolniki, ki imajo nosečnost s holestazo, morajo po porodu meriti ravni žolčnih kislin in jetrnih parametrov vsakih 3-6 mesecev: če vrednosti ostanejo visoke, bo zdravnik navedel ustrezne diagnostične preiskave.
zdravljenje
Zdravljenje holestaze nosečnosti je treba začeti takoj, ko je postavljena diagnoza.
Cilji so preprečevanje kopičenja v krvnem obtoku žolčnih kislin, popravljanje biokemičnih nepravilnosti, lajšanje srbenja in popolna nosečnost.
Zdravljenje prve izbire za to patologijo je oralni vnos ursodeoksiholne kisline (UDCA) .
Opozoriti je treba, da tako kot pri drugih holestatskih sindromih, nobeno zdravljenje ni vedno povsem učinkovito in rešitev predstavlja porod.
Zdravljenje z zdravili
Ursodeoksiholna kislina je hidrofilna žolčna kislina, nestrupena in dobro prenaša, kar lahko izboljša žolčni pretok.
To zdravilo pomaga izogniti se potencialni citotoksičnosti žolčnih kislin, ki se nahajajo v krvi, zmanjšuje srbenje in normalizira biokemične markerje jetrne funkcije; vendar ursodeoksiholna kislina ne zmanjša incidence zapletov ploda. Zato se predlaga stalno spremljanje stanja bodoče matere in nerojenega otroka.
Poleg ursodeoksiholne kisline lahko zdravnik v primeru holestaze predpiše tudi vnos:
- S-adenozil-metionin : esencialna aminokislina, povezana s folno kislino, ima preventivni učinek NTD (okvare nevralne cevi); v kombinaciji z ursodeoksiholno kislino lahko S-adenozil-metionin pomaga zmanjšati resnost pruritusa in normalizira serumske vrednosti žolčnih kislin;
- Holestiramin : gre za ionsko izmenjalno smolo, ki predstavlja terapevtsko alternativo ursodeoksiholni kislini. To se veže na žolčne kisline v črevesju in preprečuje njegovo reapsorpcijo, pri čemer nastane kompleks, ki se kasneje izloča v blatu. Praviloma uporaba te droge med nosečnostjo ni priporočljiva, saj ovira absorpcijo vitaminov, ki so topni v maščobah, in lahko poslabša morebitne materine in fetalne koagulopatije. Če je predpisan za zdravljenje gravidne holestaze, bo zdravnik navedel ustrezno vitaminsko dopolnilo (vitamini A, D, E, K);
- Peroralni antihistaminiki (npr. Cetirizin in loratadin): lahko zmanjšajo intenzivnost srbenja.
Poleg poroda, da bi zmanjšali tveganje za krvavitev po pomanjkanju malabsorpcije, je naveden tudi vitamin K v obliki:
- Phytomenadione (vitamin K1);
- Menadion (vitamin K3).
moč
Z vidika prehrane je v prisotnosti gravidne holestaze pomembno, da se sprejme prehrana z nizko vsebnostjo maščob . V tem smislu je treba omejiti izdelavo kuhanega krompirja in krompirja, medtem ko lahko izberemo pusto meso in ribe, ekstra deviško oljčno olje (3 žlice na dan) in sveže sire (ne več kot 2-3 krat na teden).
Na splošno morajo biti živila za kuhanje enostavna (na pari, kuhana, na žaru). Nazadnje, dobra je navada, tudi za spodbujanje redne črevesne funkcije, da dnevno vzamete vsaj 2-3 obrokov zelenjave in sadja.
Indukcija poroda
Ob prisotnosti gravidne holestaze se lahko rojstvo sproži v 36.-37. Tednu nosečnosti, ko je razvoj pljuč končan. Zdaj se zdi, da je indukcija najboljši pristop za zmanjšanje tveganja za smrt ploda.
Po navodilih ginekologa se lahko rojstvo opravi vaginalno ali s carskim rezom.
Cholestasis Gravidicum: po porodu
- Holestaza v nosečnosti se razreši v poporodni dobi, kar kaže na 4-6 tednov po rojstvu otroka. Običajno se vrednosti žolčnih kislin in transaminaz hitro zmanjšajo takoj po rojstvu z odpravo simptomov v naslednjih mesecih.
- Po porodu ženskam, ki so se med nosečnostjo razvile bolezen, ni priporočljivo jemati kontracepcijske tablete estrogen-progestin, saj lahko povzročijo iste simptome kot gravidna holestaza.
