splošnost
Akutna levkemija hitro postane huda in jo je treba zdraviti čim prej. Če se ne zdravi, je bolezen smrtna.
Terapija traja več mesecev in zahteva bolnišnično hospitalizacijo, poleg intenzivnih higienskih ukrepov za zmanjšanje možnosti okužb.
Zdravljenje akutne levkemije
Akutna mieloidna levkemija (AML)
Zdravljenje akutne mieloične levkemije temelji predvsem na citotoksični kemoterapiji z visokimi odmerki in, če razmere to dovoljujejo, na presaditev stebla ali kostnega mozga . Cilj zdravljenja je izkoreninjenje bolezni (popolna remisija) po tem, ko je bolnik preživel obdobje aplazije (odpoved kostnega mozga), kar zdravim matičnim celicam omogoča ponovno naselitev kostnega mozga.
Terapijo lahko povzamemo z naslednjim protokolom:
- Prva faza indukcije remisije : temelji na uporabi dveh zdravil, citosin arabinozida (ARA-C, antiblastika) in daunomicina (interkalacijskega sredstva), s ciljem hitrega uničevanja odpornih celic levkemije in preprečevanja zgodnjih recidivov. .
- Nadaljnja terapija po remisiji : ko je dosežena popolna remisija, bolnik opravi konsolidacijsko in vzdrževalno zdravljenje. Za nekatere oblike LMA se lahko rastni faktorji uporabljajo tudi za povečanje tvorbe krvnih celic.
Pri promielocitni levkemiji se je pokazala obetajoča podskupina AML, terapija z all-trans-retinojsko kislino (ATRA, kislinski derivati vitamina A) v kombinaciji s kemoterapijo.
Rezultati zdravljenja
na splošno lahko dosežemo popolno remisijo pri približno 70% bolnikov z AML. Pri bolnikih, mlajših od 60 let in brez predhodne mielodisplazije, so doseženi boljši odzivi na zdravljenje (do 85%).
Neuspeh kemoterapije za akutno mieloično levkemijo pripisujemo predvsem dvema dejavnikoma: odporni levkemiji in smrti zaradi okužbe ali krvavitve. Te posledice so bolj nadzorovane kot v preteklosti, po izboljšanju transfuzijske podpore ter z antibakterijskim in protiglivičnim zdravljenjem. Stopnja umrljivosti je tesno povezana s starostjo, s petletnim preživetjem približno 50% otrok in približno 20% odraslih, mlajših od 60 let.
Akutna limfna levkemija (ALL)
Za bolnike so predlagane terapije, oblikovane na podlagi prognostičnih kriterijev, določenih na podlagi imunološke in citogenetske karakterizacije. Na splošno se glede specifične kontrole levkemične proliferacije bolniki zdravijo v skladu z različnimi fazami.
Prva faza zdravljenja
- Indukcijska terapija: izvaja se terapija s kortizonom, ki ji sledi intenzivna kemoterapija s citostatiki (kombinacija triade zdravil, ki vključujejo vinkristin, prednizon in antraciklin, običajno povezan z L-asparaginazo).
- Konsolidacija / intenziviranje zdravljenja : cilj je nadzorovati minimalno preostalo bolezen in preprečiti ponovitev bolezni z ARA-C in metotreksatom. Indukcijska in konsolidacijska terapija traja več mesecev, med katerimi je bolnik hospitaliziran. Pogosto so za preprečevanje in zdravljenje meningealnih lokalizacij levkemičnih celic potrebne tudi lokalna kemoterapija ali kranialno obsevanje in / ali prizadete bezgavke. V oblikah pozitivne ALL za kromosom Philadelphia lahko bolnike zdravimo tudi z inhibitorji aktivnosti tirozin kinaze (primer: Imatinib, Dasatinib ...).
Druga faza zdravljenja
- Vzdrževalno zdravljenje : izvaja se konvencionalno zdravljenje s citostatiki, 6-merkaptopurinom (6-MP) in metotreksatom, ki traja približno leto in pol in ki se v večini primerov opravi v ambulantnem okolju. V drugih primerih se upošteva kemoterapija z visokimi odmerki ali celotno obsevanje telesa, ki mu sledi presaditev stebla ali kostnega mozga.
- Presaditev kostnega mozga : postopek je v glavnem namenjen zdravljenju ogroženih bolnikov v popolni prvi remisiji. Bolniki z ALL z nizkim tveganjem lahko to zdravljenje uporabljajo v drugi remisiji. Na splošno je prednostna alogenska presaditev kostnega mozga, saj avtologna oblika ne kaže bistvenih razlik glede na samo kemoterapijo.
Rezultati zdravljenja
Pri otrocih je mogoče doseči popolno remisijo v 90-95% primerov in verjetno zdravljenje pri približno dveh tretjinah teh primerov. Pri odraslih so rezultati relativno nižji (70% popolnih remisij).
Kronične levkemije
Na splošno je zdravljenje kronične levkemije manj intenzivno in radikalno kot zdravljenje akutne levkemije, vendar traja dlje. Večino terapij lahko dajemo ambulantno (oralno ali intravensko).
Ni mogoče popolnoma preprečiti, da bi bolezen napredovala, vendar lahko zdravljenje pomaga nadzorovati bolezen in znatno podaljšuje kronično fazo.
Zdravljenje kronične levkemije je možno v redkih primerih in le, če se z nadaljnjo presaditvijo matičnih celic ali kostnega mozga uporablja kemoterapija z visokimi odmerki.
Kronična mieloidna levkemija (CML)
Zdravljenje kronične mieloične levkemije se mora začeti relativno zgodaj.
Bolniki se glede na stanje in klinično sliko že več let zdravijo z:
- Inhibitorji tirozin kinaze (primer: Imatinib, Nilotinib ali Dasatinib): delujejo specifično na levkemične celice. Zavirajo aktivnost tirozin kinaze fuzijskega proteina BCR / ABL, kar zavira mesto vezave z ATP, kar povzroči proliferativno aretacijo in indukcijo apoptoze v levkemičnih celicah. Uvedba teh zdravil in dokaz njihove učinkovitosti sta spremenila terapevtski algoritem bolnikov, kar je povzročilo celovit in trajen citogenetski in molekularni odziv skozi čas (80-90% primerov).
- Interferona (IFN) v povezavi s citozin arabinozidom ali ne: protokoli, ki predvidevajo uporabo IFN, pri nekaterih bolnikih dovoljujejo podaljšanje kronične faze in indukcijo popolnih odgovorov v 10-30% primerov, vendar 20% bolnikov ga ne prenaša in je v pospešeni ali blastni fazi neučinkovita.
- Kemoterapija s citostatiki ali tradicionalnimi antiblastičnimi zdravili (primer: busulfan): uporablja kemoterapevtska sredstva, kot so hidroksiureja, 6-merkaptopurin in 6-tioguanin, specifična za celični cikel (ali določeno fazo le-tega) za zmanjšanje neoplastične mase v razmeroma kratkem času.
- Kemoterapija z visokimi odmerki, podobna kot pri akutnih levkemijah, je bila predlagana v poskusu izkoreninjenja rakavih celic.
- Presaditev matičnih celic (ali kostni mozeg) : je nedvomno edini terapevtski postopek, ki lahko izkorenini Ph + klon, vendar je še vedno obremenjen z visoko toksičnostjo in se zato priporoča samo pri bolnikih, ki so odporni na tirol kinaze in / ali v poznejši fazi bolezni.
Kronična limfna levkemija (LLC)
Pri zdravljenju CLL je treba upoštevati dejavnike tveganja, ki so prisotni v času diagnoze.
Namen terapije je v večini primerov omejevalen in ne-izkoreninjen.
Terapevtske strategije kemoterapije vključujejo med najbolj aktivnimi molekulami alkilirajoča sredstva, kot so ciklofosfamid in klorambucil . Alkilirna terapija se je izkazala za učinkovito pri ugotavljanju delne ali popolne remisije bolezni v 45-86% primerov.
Druga skupina zdravil je sestavljena iz purinskih analogov, med katerimi se je fludarabin izkazal za najučinkovitejšo molekulo, z remisijo v razponu od 70 do 80%, od tega je približno 30% popolna. Fludarabin je mielo- in imunosupresiven in velja za zdravilo prve izbire pri zdravljenju bolnikov, mlajših od 65 let in v dobrem splošnem stanju. Če je bolnik starejši ali v slabem splošnem stanju, se oceni uporaba alkilacijskih sredstev, saj ta zdravila povzročajo manj stranskih učinkov.
Pri mlajših bolnikih, zlasti kadar standardna zdravljenja ne obetajo dobre prognoze, lahko razmišljamo o bolj agresivnih terapevtskih alternativah, kot sta avtologna ali alogenska transplantacija . Zdi se, da je alogenska presaditev potencialno kurativna, zlasti če se zdravljenje pojavi, preden se pri bolnikih pojavi kemorezistentnost.
Končno, pomemben način zdravljenja je sestavljen iz monoklonskih protiteles proti antigenom, izraženim na limfocitni membrani kronične limfatične levkemije. Ta monoklonska protitelesa delujejo tako, da po specifičnem medsebojnem delovanju z antigenom inducirajo lizo celic, ki jo posreduje komplement, protitelesno odvisno citotoksičnost in apoptozo.
Nekaj primerov predstavljajo naslednja monoklonska protitelesa:
- Alemtuzumab - prepozna CD52, molekulo, ki jo izražajo limfociti T in B v različnih fazah razvoja;
- Rituksimab - usmerjen proti CD20, antigen selektivno izražen z limfociti B.
Prva linija zdravljenja LLC- Začetna faza : bolnike je treba spremljati brez kakršnega koli zdravljenja, dokler se ne pojavijo začetni znaki napredovanja (otekle bezgavke ali vranica, poslabšanje krvnih vrednosti itd.). Zgodnje zdravljenje se je izkazalo kot nezmožno podaljšati preživetje teh levkemičnih subjektov. Če so prisotni dejavniki tveganja, zdravljenje z zdravili vključuje kombinacijo: fludarabin-ciklofosfamid-rituksimab. Pri mlajših bolnikih se lahko v določenih okoliščinah presodi presaditev stebla ali kostnega mozga po kemoterapiji z visokim odmerkom / obsevanju celotnega telesa.
- Vmesna faza : če bolniki ne kažejo kliničnih znakov določene velikosti, je treba bolnike opazovati 4-6 mesecev ali več. Če se pojavijo znaki napredovanja, je treba izbrati ustrezno zdravljenje ob upoštevanju starosti, statusa bolnika in pričakovane življenjske dobe. Na primer, če ima bolnik starost 65 let: klorambucil / ciklofosfamid - rituksimab.
- Napredna faza : opraviti mora agresivno kemoterapijo in v nekaterih primerih levkaferezo ali radioterapijo celotnega telesa.
Drugi način zdravljenja LLC
Terapija druge linije, namenjena bolnikom, ki imajo ponovitev bolezni, je delno drugačna in njen uspeh je odvisen od dejavnikov, kot so klinična faza, negativna prognoza, število predhodnih zdravljenj in negotovost v zadnjem zdravljenju.
Rezultati zdravljenja
Prognoza bolnikov s KLL je zelo spremenljiva: preživetje se giblje od nekaj mesecev do več desetletij. Nekateri levkemični subjekti predstavljajo agresiven klinični potek in razvoj, ki ga je težko nadzorovati, drugi pa ostajajo asimptomatski in več let ne potrebujejo nobene terapevtske intervencije.
