Nepovratna koma G.Bertelli

splošnost

Nepovratna koma je stanje globoke nezavesti, za katero je značilna dokončna aretacija vseh funkcij možganov in možganskega debla ( možganska smrt ).

Na žalost bolnika ni mogoče prebuditi, vendar ga lahko "umetno" ohranimo živo.

Dejansko diagnostične raziskave kažejo, da kri ne teče več v možgane, čeprav ostaja srčna aktivnost.

Najpogostejši vzroki za nepovratno komo so:

• Podaljšan zastoj srca (zaradi pomanjkanja oskrbe tkiva s kisikom, hemoragičnega šoka, zastrupitve itd.);
• Poškodba glave ;
• Huda kap .

Nepovratna koma vključuje izgubo vegetativnih funkcij, kar je razvidno iz odsotnosti odziva na močne zunanje obremenitve, kot so boleči (nociceptivni) ali akustični dražljaji, nezmožnost avtonomnega dihanja, padec krvnega tlaka in zmanjšanje \ t telesne temperature ( hipotermija ).

Dokončna zaustavitev možganske aktivnosti je dokazana z dvema ploščatima elektroencefalogramoma (EEG), ki sta med seboj oddaljena več ur. To stanje v vseh pogledih ustreza smrti pacienta. Zaradi pravnih razlogov diagnoza nepovratne kome vključuje skrbno opazovanje več ur s strani zdravnikov specialistov, ki uporabljajo vse klinične podatke in instrumentalno podporo, da bi pojasnili minimalne in teoretične dvome.

Ko se zdravniki odločijo za to situacijo, zato ni možnosti za prebujenje bolnika. V tem primeru se lahko upošteva darovanje organov .

Kaj

Nepovratna koma je stanje možganske smrti (ali možganske smrti) s trajno srčno aktivnostjo. To stanje sovpada z zadnjo stopnjo (ali stopnjo), ki je hujša in globlja od kome; zato se nepovratna koma imenuje tudi " koma četrte stopnje " ali " koma 4 faze ".

Ali ste vedeli, da ...

Koma - razumljena kot generično stanje globoke in trajne nezavesti - ni znak možganske smrti, to je nepovratnega prenehanja vseh funkcij možganov, ampak se lahko razvije v tem stanju.

Nepovratna koma ustreza najglobljem stanju kome in je značilna popolna izginotja znakov možganske aktivnosti, pomanjkanja refleksov in neavtonomnega dihanja . Posameznik nima zavedanja o sebi, o okolju in o dražljajih, ki prihajajo iz njega. Vendar pa v tem patološkem stanju srčni utrip še naprej ostaja.

Nepovratna koma je torej nekoliko umetna situacija: bolnik potrebuje mehansko dihanje, ki zunaj intenzivne terapije ne more trajati več kot nekaj minut.

Kakšne so stopnje globine kome?

Preden se lotimo značilnosti nepovratne kome, je treba povzeti različne stopnje globine kome, da bi bolje razumeli različne spremembe stanja zavesti.

Odvisno od možganskih regij, ki sodelujejo pri leziji, je koma razvrščena v 4 stopnje gravitacije ; za vsako od teh značilnosti ustrezajo posebne značilnosti, zaradi katerih je mogoče pogajati ali ne.

Tem različnim stopnjam ustreza globina nezavesti, to je:

• Koma iz prvega razreda (ali prva faza) : je blaga koma. Subjekt se pojavi v mirujočem stanju: ne more ostati buden, vendar se lahko odzove, tudi če je težko, na verbalne in boleče dražljaje, ki prihajajo od zunaj. Koma prve stopnje je reverzibilna;
• V drugem razredu (v drugi fazi) koma : je globlje stanje kot prejšnje. Subjekt se ne odziva na verbalne dražljaje, vendar ohranja sposobnost odzivanja na boleče dražljaje. Izgubijo se refleksi zeničnega in roženice ter sposobnost zadrževanja sfinkterjev (zato obstaja slika inkontinence). Tudi v tem primeru je koma reverzibilna, čeprav so časi prebujenja daljši;
• Koma 3. razreda (ali tretja faza) : gre za globoko komo, v kateri je popolna odsotnost odziva na zunanje dražljaje. Bolnik se lahko pojavi: zvišana telesna temperatura (hipertermija), povečana srčna frekvenca (tahikardija) in pomembne spremembe v stopnji dihanja. Koma iz tretje stopnje se lahko razvije v možgansko smrt ali je reverzibilna, čeprav s pomembnimi posledicami;
• Koma 4. razreda (ali četrta faza) : je najresnejše in globlje stanje nezavesti; ustreza stanju nepovratne kome ali možganske smrti. Nobeden od pacientov, ki izpolnjujejo merila slednjega, ne more okrevati.

vzroki

Nepovratna koma je posledica disfunkcije možganske hemisfere ali poškodbe vzpenjajoče se rektularne tvorbe (znane tudi kot "vzpenjalni aktivacijski retikularni sistem"), je kompleks nevronov, specializiranih za nadzor budnega stanja in ritma. cirkadiane, ki se nahaja v možganskem deblu). Z drugimi besedami, to stanje je odvisno od spremembe tistih področij, ki so odgovorna za vzdrževanje stanja zavesti : bolnik v nepopravljivi komi ni pripravljen in se ne zaveda.

Na začetku ireverzibilne kome so lahko različni vzroki, strukturni (npr. Povečan intrakranialni tlak in cerebralna ishemija) in ne (kot v primeru toksičnih motenj ali presnovnih neravnovesij). To stanje je lahko odvisno tudi od primitivnega vpletanja možganov (nevroloških bolezni) ali iz vrste ekstrakranialnih patologij (npr. Presnovnih težav, respiratorne odpovedi itd.).

Najpogostejši vzroki za nepovratno komo so:

• Dolgotrajni zastoj srca in srca, ne glede na njegov izvor:
  • Pomanjkanje oskrbe tkiva s kisikom;
  • Intoksikacija (zloraba alkohola, barbituratov, opiatov ali narkoleptikov);
  • Infarkt cerebralnega, cerebelarnega ali možganskega debla;
  • Hemoragični šok.
• Poškodba glave :
  • Možganski pretres;
  • Intrakranialne krvavitve zaradi vpliva;
  • Oblikovanje možganskih hematomov (ekstraduralno, subduralno ali intracerebralno).
• Huda kap :
  • Možgansko krvavitev;
  • Cerebralna ishemija.

Poleg tega lahko nepopravljiva koma nastane zaradi pogojev, ki povzročajo razširjene učinke (kot so hipoglikemija, hipoksija, uremija in preveliko odmerjanje) ali žarišča (redkejši pojav; enostranska žariščna hemisferična lezija lahko spremeni zavest, če je kontralateralna hemisfera že ogrožena).

Drugi vzroki za nepovratno komo so:

• Okužbe in zapleti iste (npr. Meningitis, encefalitis, abscesi v možganih itd.);
• Žilne motnje (npr. Subarahnoidna krvavitev, encefalopatija, venska tromboza in vaskulitis);
• Tumorji možganov;
• Hude spremembe termoregulacije (hipotermija ali, nasprotno, hipertermija);
• Epilepsija (epileptična koma);
• Nevrodegenerativne bolezni (Alzheimerjeva bolezen, limbični encefalitis in Creutzfeldt-Jakobova bolezen).

Nepovratna koma je lahko odvisna tudi od presnovnih vzrokov, kot so: \ t

• Hiperglikemija (glikemična koma);
• Hipoksija možganov (sekundarna, na primer zastrupitev z ogljikovim monoksidom);
• Spremembe kislinsko-baznega ravnovesja;
• Odpoved ledvic ali jeter;
• Endokrine motnje (trebušna slinavka, ščitnica, nadledvična žleza, hipofiza itd.).

Simptomi in komplikacije

Nepovratna koma, imenovana tudi dépassé, je dolgotrajna izguba zavesti, od katere se subjekt ne more prebuditi. Smrt se zgodi zaradi dejstva, da je poškodba možganov tako huda in obsežna, da povzroča insuficienco in smrt možganov.

Bolnik leži nepremično z zaprtimi očmi in je v stanju neodzivnosti na ukaz ali na močne zunanje pritiske, ne glede na to, katera stimulacija se uporablja (boleča, svetla ali akustična).

Pravzaprav se nepovratna koma manifestira z izgubo vegetativnih funkcij ; to vključuje:

• Nezmožnost neodvisnega dihanja;
• Padec krvnega tlaka;
• Zmanjšanje telesne temperature (hipotermija).

V nepopravljivi komi se krvni obtok ohranja v funkciji samo zato, da se ohrani vitalnost organa (ali organov), namenjenih za odstranitev, s privolitvijo družinskih članov.

Koma, možganska smrt in vegetativno stanje

• V vegetativnem stanju je izguba funkcij možganske hemisfere, torej vesti in življenjske povezanosti, vendar jo spremlja sprejemljiva avtonomija dihanja in vseh samodejnih funkcij organizma. Za razliko od kroničnega vegetativnega stanja je četrta faza kome nepovratna in je zaznamovana s prenehanjem vseh možganskih aktivnosti ( cerebralna insuficienca ).
• Smrt možganov ne predstavlja evolucije kome, ampak je drugačno, nepovratno stanje: kaže, da oseba ni več sposobna samostojno upravljati vitalnih funkcij.

diagnoza

Nepovratna koma je zelo zapleteno stanje, katerega ocena vključuje več medicinskih disciplin, in sicer: nevrologijo, interno medicino, kardiologijo in sodno medicino.

Diagnoza nepopravljive kome temelji na dokazih nekaterih kliničnih znakov, kot so: \ t

• Odsotnost stanja budnosti in vesti (stanje kome);
• Odsotnost refleksa roženice (arena fleksija pupile);
• Odsotnost spontanega dihanja (apneja);
• Odsotnost odzivov na dražljaje (odsotnost refleksov debla).

Zdravnik mora ugotoviti, da ni dejavnikov, ki bi lahko vplivali na splošno klinično sliko, zato mora preveriti, da oseba v komi ni v hipotermiji (znižanje telesne temperature pod normalno vrednostjo 37 ° C) ali žrtev \ t zastrupitev s snovmi ali zdravili, ki zavirajo živčni sistem. Druge pogoje, ki jih je treba izključiti, pred prijavo ireverzibilne kome, so sistemska hipotenzija in prisotnost endokrinih presnovnih bolezni, ki lahko spremenijo nevrološko sliko (hipoglikemična koma, jetrna encefalopatija itd.).

Odsotnost cerebralnega pretoka krvi

V primeru ireverzibilne kome, slikovna diagnostika, kot so računalniška aksialna tomografija (CT) in magnetna resonanca (MRI), kažejo, da kri ne teče več v možgane.

Odsotnost možganske električne aktivnosti

Pri ireverzibilni komi ostaja elektroencefalogram dolgotrajen, kljub prekinitvi sedativnega dajanja.

Nepovratna koma: Glasgowska lestvica

Za določitev stopnje zavesti se uporablja posebna lestvica, ki se imenuje Glasgowska lestvica kome, ki temelji na oceni treh parametrov:

• Verbalni odziv / sposobnost izražanja;
• Sposobnost odpiranja oči;
• Motorni odziv.

Za vsakega od teh parametrov je podan rezultat od 1 do 5. Vsota lahko torej pade v interval med 15 (vrednost, ki označuje polno stanje zavesti in budnost) in 3 (minimalni rezultat, globok indeks koma).

Potem naj odloči o možganski smrti

Diagnostični postopek za določitev stanja nepovratne kome je artikuliran in podvržen zelo jasnim smernicam (Odlok Ministrstva za zdravje z dne 11.04.2008, objavljen v Uradnem listu št. 136).

Bolnišnični zdravstveni menedžment na zahtevo zdravnika ali urgentne sobe, ki obravnava pacienta, skliče odbor, sestavljen iz 3 zdravnikov:

• Nevrolog (ali pa strokovni strokovnjak za elektroencefalografijo, kot je nevrofiziolog ali nevrokirurg);
• Specialist za anestezijo in oživljanje ;
• Medicinski preiskovalec (anatomsko-patolog ali zdravnik oddelka za zdravje), ki ima vlogo poroka za pravilno izvajanje postopka.

Ti strokovnjaki imajo nalogo pregledati bolnika v skupnem obdobju 6 ur (odrasli in otroci, starejši od 5 let), da bi ugotovili prisotnost treh parametrov, ki so potrebni za razglasitev stanja nepovratne kome, tj. :

1. Izguba zavesti in budnost, ki jo spremlja izguba refleksov možganskega debla in izguba avtonomnega dihanja;
2. Odsotnost možganske aktivnosti, odkrita z elektroencefalogramom (EEG);
3. Odsotnost cerebralnega pretoka krvi, odkrita z izvajanjem angiografije lobanje, cerebralne angiografije, cerebralne scintigrafije ali transkranialnega doplera.

Odbor zdravnikov, ki je bil sklican, mora opraviti dve raziskavi opisanih parametrov, eno na začetku 6 ur opazovanja in eno na koncu.

Če so ta merila izpolnjena, obstaja dvojno potrjena in pravno veljavna potrditev diagnoze možganske smrti.

Opozorilo! Diagnoza nepopravljive kome omogoča prekinitev zdravstvenih storitev za osebo. Treba je paziti, da ne zamenjamo postopkovnega postopka, katerega namen je določiti stanje nepovratne kome z evtanazijo . V komi četrte stopnje ni več načina za obnovitev možganskih funkcij, nepovratno ogroženih, kar je pogoj, ki sam umira smrt.

zdravljenje

Kot navaja izraz "nepovratno", iz zadnje faze kome ni mogoče izterjati in na žalost ni koristnih posegov za obnovitev vitalnih funkcij. Z drugimi besedami, diagnoza nepovratne kome je enakovredna smrti osebe .

Kaj se zgodi po diagnozi nepovratne kome

1. Nepovratna koma: kardiorespiratorna suspenzija

Po potrditvi diagnoze ireverzibilne koma so prekinjene vse kardiopsihalne podporne terapije.

Med apnejo bolnika v nepovratni komi se lahko pojavijo refleksi hrbteničnega motorja (pojav Lazarusa); ti gibi vključujejo opisthotonos (hiperekstenzijo in spastičnost glave in hrbtenice), rotacijo vratu, togost nog in upogibanje zgornjih okončin.

Prenehanje podpore ventilaciji povzroči terminalne aritmije; končni srčni zastoj bolnika v nepopravljivi komi se pojavi po nekaj urah ali nekaj dneh.

2. Nepovratna koma: darovanje organov

Po zaključku postopkovnega postopka za odločanje o stanju nepovratne kome je mogoče razmisliti o možnosti darovanja organov, s soglasjem družinskih članov in če splošni pogoji to dopuščajo (tj. Če je subjekt dober kandidat za starost) ali ni resnih spremljajočih bolezni).

V tem primeru lahko pacient v nepopravljivi komi ostane "živ" umetno, z opremo za oživljanje, dokler se ne odstrani darovanje organov, v skladu s smernicami Nacionalnega centra za presajanje.