Melanom

splošnost

Kožni melanom je maligni tumor, ki izvira iz melanocitov kože in sluznic, iz melanocitov, ki sestavljajo nevuse (tako imenovane nevocite) in še redkeje od melanocitov, ki se nahajajo v ekstrakutnih mestih (oko, notranje uho, meninge, maščobno tkivo). ).

Kaj so melanociti?

V normalni koži so melanociti porazdeljeni samo v bazalni plasti povrhnjice in imajo subtilne citoplazmatske ekstenzije, ki se raztezajo med keratinociti in naredijo prostor proti površini kože.

Shematski prikaz proizvodnje melamina z melanociti

Melanociti so odgovorni za sintezo rjavega pigmenta, melanina, ki se nato prenese v okoliške keratinocite .

Obstajajo pomembne rasne in genetske razlike v sintezi melanina, ki jih povzročajo melanociti, ki so odgovorni za različno stopnjo pigmentacije kože različnih populacij. Izpostavljenost sončni svetlobi spodbuja sintezo in transport melanina v keratinocitih.

Vpogled

Epidemiologija Dejavniki tveganja Samokontrola histopatološke klasifikacijeRule ABCDE melanoma Morfološka klasifikacija Povezava med melanomom in kliničnimi variacijami glede na lokacijo Lentigo Maligni simptomi melanoma Melanoma Naravna evolucija Stopenjska terapija po AJCC Diagnoza Surgery Therapy \ t

epidemiologija

V preteklosti se je melanom štel za redki tumor s stopnjo incidence 1-2 primerov na leto iz sto tisoč prebivalcev. Danes pa se po drugi strani nenehno širi in v Italiji, na podlagi podatkov, zbranih v zadnjih 10 letih, je bila incidenca ocenjena na več kot 12-13 primerov na leto od 100 tisoč prebivalcev.

Še višje stopnje pojavnosti so opažene v Avstraliji, Združenih državah in nekaterih severnoevropskih populacijah.

Melanom prizadene predvsem bele subjekte z enako porazdelitvijo pri obeh spolih. Najbolj prizadeta mesta so hrbet pri moških in spodnje okončine pri ženskah, medtem ko so zgornji okončine in obraz prizadeti enako pogosto.

Pred puberteto je zelo redka; v glavnem prizadene ljudi med 30. in 60. letom starosti z najvišjo vrednostjo 40-50 let. Gre predvsem za posameznike srednjega in visokega družbenega razreda.

Dejavniki tveganja

Povezano z gostom

• Prisotnost družinske predispozicije : družinski melanom danes predstavlja približno 10% vseh melanomov. Celični gen, imenovan p16, je bil ugotovljen, da se pri preiskovancih z melanomom, pa tudi s številnimi pridobljenimi ravnimi melanocitnimi nevusi in pri bolnikih z več primitivnimi melanomi, spremeni. Ta gen je tumorski supresor, ki v normalnih pogojih uravnava celično proliferacijo in ga ustavi ob pravem času. Zaradi njegove mutacije je neaktivna, zato je celična proliferacija neobvladljiva. Vse to nakazuje na genetsko dovzetnost za razvoj melanoma.
• Prisotnost velikega števila nevusov, večjih od 50, in prirojenih nevusov (tj. Prisotnih ob rojstvu). Odstotek melanoma na obstoječem nevusu se giblje med 20% in 80%.
• Prisotnost fenotipa (fizičnega videza) s svetlo kožo, z lahkimi očmi in lasmi. To je verjetna razlaga povečane pojavnosti raka v keltski populaciji Avstralije, Severne Amerike in severne Evrope.

Povezano z okoljem

Pomen sonca kot dejavnika tveganja za melanom je še vedno predmet živahnih razprav.

Nedavni epidemiološki podatki so pokazali, da dejavnik tveganja ne predstavlja kronična fotosekspozicija ultravijoličnih žarkov, temveč sončne opekline, ki so se zgodile v mladosti, zlasti pri osebah s svetlo kožo, ki z lahkoto gori in z veliko težkostjo. Zato ni absolutne prepovedi fotoekspozicije, vendar je priporočljivo, da sonce vzamete iz zelo mladih let na zmeren način, pri čemer se izogibate presežkom in posledičnim opeklinam. Zato obstajajo tri temeljna priporočila za pravilno izpostavljenost fotografiji:

• Zaščitite kožo otrok pred sončnimi opeklinami in se izogibajte prekomernemu izpostavljanju soncu, še posebej v primeru bledo kožo, ki je težko zatrepljena in jo lahko enostavno sežgate in če je na koži veliko snega.
• Izogibajte se izpostavljanju soncu sredi dneva in se zaščitite z oblačili (klobuk, oblačila). Celotni zasloni za sončenje (UVA + UVB) in visoki zaščitni faktor (FP) višji od 20 so lahko koristni, vendar njihova dejanska učinkovitost še ni dobro dokumentirana.
• Omejite uporabo kreme za samoporjavitev, ne pozabite, da niso zaščitne, in uporabe umetnih UVA žarkov, ki poleg povečanja tveganja za razvoj melanoma kožo prezgodaj starajo.

Histopatološka klasifikacija

Melanom se lahko razvije na zdravi de novo koži (na kateri koli že obstoječi benigni leziji) ali nastane v povezavi z že obstoječim benignim, prirojenim ali pridobljenim melanocitnim nevusom.

Nevus je benigna proliferacija melanocitov, ki se agregirajo v strukturah, imenovanih gnezda .

Nevsi so lahko treh vrst, odvisno od lokacije gnezda melanocitov:

• Mešanični melanocitni nevus : gnezda melanocitov so omejena na povrhnjico;
• Spojina melanocitnega nevusa: gnezda melanocitov se nahajajo tako v povrhnjici kot v površinski usnjici;
• Intradermalni melanocitni nevus : gnezda melanocitov so prisotna izključno v usnjici.

20% melanomov se pojavi na že obstoječih melanocitnih nevusih, običajno s proliferirajočimi intraepidermalnimi melanociti, tj. V tem primeru klinične manifestacije transformacije v maligni melanom predstavljajo:

• hitro povečanje velikosti,
• spremembe v robovih in površinski konturi, ki postanejo nepravilne,
• spremembe intenzivnosti ali porazdelitve pigmentacije
• razjede in krvavitve.

Kirurško odstranitev vseh sumljivih lezij je treba opraviti nemudoma, bodisi zato, ker je lokalna ekscizija kurativna, bodisi zaradi histološkega in citološkega pregleda lezij, kar bo potrdilo maligno transformacijo. Predstavljene so modifikacije predhodno benignih melanocitov v atipičnih celicah, z morfološkimi značilnostmi (oblika, velikost, citoplazma in jedro) in v kontinuirani mitotični aktivnosti (pretirana proliferacija). Benigne melanocitne nevuse, ki kažejo to vrsto modifikacije, se včasih imenujejo displastični nevi, kjer displazija pomeni spremenjeno rast celic.

Druga oblika mejne lezije je lentigo maligna (imenovana tudi Hutchinsonova melanotična točka), ki se pojavi kot pigmentirana območja na obrazih starejših. Histološko jo tvorijo nenormalni melanociti v obliki in velikosti v bazalni plasti povrhnjice, ki se včasih podaljšajo za določen odsek v globino, sledi bazalni plasti kožnih podaljškov, kot so lasni mešički.

Maligni melanom, ne glede na to, ali je de novo izvor ali na že obstoječo snežno lezijo, se lahko razvrsti na različne načine. Eden od njih upošteva načine rasti in debelino tumorja, zato upošteva koncept napredovanja tumorja. Upoštevajte torej dejstvo, da je prišlo do invazije dermisa ali ne, za kar razlikujemo lezije in situ (tj., Ki niso vdrle v dermis in še nimajo potenciala za metastaziranje) in invazivne. Način rasti je lahko radialen (tj. Horizontalni ali bočni) ali navpičen .

V površinskem difuzijskem melanomu in situ so melanociti, voluminozni in atipični, porazdeljeni v gnezdah v vseh plasteh povrhnjice in na dermo-epidermalnem stiku, vendar jih v dermisu ne najdemo.

Pri invazivnem površinskem difuzijskem melanomu so atipični melanociti prisotni tako v povrhnjici kot v usnjici, vendar invazija ostaja površinska z načinom vodoravne / radialne rasti.

Invazivni nodularni maligni melanom je ponavadi odkrita lezija, ki lahko ulcerira. Oblikovan je iz voluminoznih, atipičnih melanocitov, ki vplivajo in pogosto uničujejo celotno debelino povrhnjice in rastejo tako, da prodirajo navpično v dermis.

Lezije se nato razvrstijo v površinsko difuzijo in v nodularnih oblikah. Dva vidika sta lahko istočasno prisotna v isti leziji. Poškodbe z radialno rastjo imajo dobro prognozo, ker je njihova kirurška ekscizija lahko popolna. Vertikalna rast poslabšuje prognozo.

Po drugi strani pa debelina tumorja upošteva tri parametre, na podlagi katerih je varno reči, da je globlja infiltracija slabša prognoza. Ti parametri so:

• Debelina tumorja po Breslowu : v milimetrih meri točko največje globine tumorja od granularnega stanja povrhnjice do najgloblje točke invazije. Povečanje debeline korelira z poslabšanjem prognoze. Lezije, ki so debelejše od 0, 76 mm, verjetno ne bodo povzročile metastaz in imajo na splošno 5-letno preživetje 98% -100%; lezije med 0, 76 in 1, 50 mm imajo 5-letno preživetje 88%; 71% poškodbe debeline med 1, 5 in 3 mm in debeline nad 3, 01 mm za 22% -47%. Določi ga neposredno dermatolog z mikrometrskim okularjem.
• Stopnja invazije po Clarku opredeljuje pet stopenj anatomske invazije kože, od lezije v epitelu do infiltracije subkutane kože, pri čemer imajo melanomi nižje ravni boljšo prognozo.

Stopnja I	epidermis	100% preživetje pri 5 letih
Raven II	Površinska dermis	95%
Raven III	Deep dermis	75%
Stopnja IV	Retikularni dermis	58%
Raven V	podkožju	32%

• Prisotnost ali odsotnost ulceracije: prisotnost razjed je povezana s slabo prognozo, ker je izraz hitrega razvoja tumorske mase.

Regulira ABCDE melanoma

A: Asimetrija . S sledenjem imaginarni črti, ki odseka lezijo v sredini, dveh polovic lezije ni mogoče prekrivati.

B: Meje . Neenakomerna, zamaknjena z zemljevidom.

C: Barva. Črna ali večbarvna (več barv), z različnimi rjavimi in soobstoj rdeče ali modrikaste barve.

D: Dimenzije . Večji kot pri običajnem melanocitnem nevusu, ki je enak ali večji od 6 milimetrov (razen redke izjeme, pri kateri je melanom manjši od tega ukrepa).

E: Evolucija (lezija je v očitnem napredovanju, tj. Njena morfologija se hitro spreminja); Starost (običajno več kot 15 let, z najvišjo vrednostjo med 40 in 60 let); Povišanje (videz papule ali vozliča v kontekstu pigmentirane lezije. Zato se iz ravnega dviga).