Povzetek pemfigusa
Pemfigus je redka bolezen z avtoimunsko patogenezo, ki prizadene kožo in / ali sluznico. Za bolezen je značilna proizvodnja avtoprotiteles (IgG ali v redkih primerih IgA), ki poškodujejo molekule, ki so odgovorne za ohranjanje kohezije med epitelnimi celicami telesa (desmogleini).
To lahko vpliva na katero koli področje telesa. V nekaterih oblikah se pemfigus nahaja predvsem v ustih in grlu. Osnovne lezije bolezni so flacidni intraepidermalni mehurji, ki vsebujejo serozno tekočino in se razlikujejo po velikosti. Te tvorbe se lahko raztrgajo in preidejo v erozijsko fazo s kraskami. Lezije se nagibajo k kronični spremembi, preden se na koži pojavijo prave razjede. Pogosto se slednji soočajo z okužbami. Mehurčki, ki se pojavijo v ustni votlini ali v zgornjem delu požiralnika, lahko poslabšajo pacientovo splošno stanje, tako da je redno prehranjevanje skoraj nemogoče in povzroči postopno fizično propadanje. Vzroki, ki povzročajo to dermatozo, so številni in večfaktorski. Zdi se, da pemfigus ne spoštuje dednega prenosa, vendar pa lahko izražanje nekaterih genov postane bolj dovzetno za pojav dermatoze. Preprečevanja bolezni ni mogoče preprečiti, vendar se v večini primerov pojavi pri srednjih letih ali starejših osebah, medtem ko je pri otrocih redka. Poleg tega je koristno vedeti, da ta avtoimunska oblika bulozne dermatoze ni nalezljiva (ne prenaša se od osebe do osebe). Pemfigus je lahko potencialno usoden zaradi več zapletov, ki se lahko pojavijo med zdravljenjem, kot so sekundarne okužbe kože ali sepsa. Za pridobitev diagnostične potrditve pemfigusa je potrebno bolnika izpostaviti biopsiji nedavne lezije in sosednje kože (histološka analiza za karakterizacijo »Acantholysis«), opraviti citodijagnostni pregled (Tzanckov test) in poiskati znak Nikolsky, ki mora biti pozitivna. Tudi iskanje krožečih ali tkivnih avtoprotiteles, z imunofluorescenco, je koristno za diagnozo in omogoča razlikovanje z drugimi patologijami, njihovo spremljanje skozi čas pa lahko pomaga slediti poteku pemfigusa.
Pemfigus je bolezen, ki je pogosto povezana z dokaj resno prognozo, in tista, ki se nepredvidljivo odziva na zdravljenje. Včasih ta pogoj, če ga zdravimo racionalno, omogoča preživetje daljši čas in v nekaterih primerih okrevanje. Cilj terapije je zmanjšati klinične znake in simptome pemfigusa ter preprečiti zaplete; lahko vključuje lokalne ukrepe, splošna zdravila in, včasih, hospitalizacijo.
Terapevtsko zdravljenje pemfigusa je na splošno bolj učinkovito, če se začne zgodaj. Po terapiji je razvoj bolezni različen: nekateri bolniki imajo pozitivno prognozo, drugi pa morajo nadaljevati z jemanjem majhnih odmerkov za nedoločen čas, da bi se izognili ponovitvam ali ponovitvam.
Sekundarni zapleti
Brez zdravljenja je pemfigus ponavadi smrtni: generalizirana okužba je najpogostejši vzrok smrti. Pri zdravljenju je motnja v večini primerov ponavadi kronična.
Možni zapleti pemfigusa so:
- Sekundarne okužbe kože;
- Sepsa, če se okužba širi skozi krvni obtok;
- Huda dehidracija;
- Neželeni učinki zaradi drog, ki so lahko resni ali onemogočeni;
- Smrt, v redkih primerih, če so potrebne resne okužbe.
Bolnik se mora posvetovati z zdravnikom, če se pojavijo trdovratne poškodbe (več kot 7 dni), ki jih ni mogoče povezati z razumljivimi stanji; so opozorilni znaki: mehurčki na navidezno zdravi koži, nepojasnjene skorje in kronične razjede sluznice.
Če je bila pemfigus že diagnosticirana in je v teku terapija, je priporočljivo, da se posvetujete z zdravnikom, če se pojavi eden od naslednjih kliničnih znakov:
- Pojav novih mehurjev ali razjed (zaradi zlomljenih lezij);
- Hitro širjenje števila erozijskih lezij;
- vročina;
- mrzlica;
- Bolečine v mišicah ali sklepih.
zdravljenje
Farmakološko zdravljenje
Glavni cilj zdravljenja je zmanjšati nastanek mehurčkov, preprečiti okužbe in spodbujati celjenje lezij in erozij. Včasih se blagi primeri pemfigusa odzivajo na učinek lokalnih steroidov. Najpogostejše sistemsko zdravljenje vključuje predvsem dajanje steroidnih derivatov kortizona skozi usta (zlasti prednizon), pogosto v velikih odmerkih.
Razlaga avtoimunske etiologije pemfigusa je povzročila učinkovito povezavo kortikosteroidov z imunosupresivnimi zdravili. Imunosupresija, ki jo posreduje azatioprin ali ciklofosfamid, omogoča boljše obvladovanje tega stanja, saj omogoča doseganje enakih terapevtskih rezultatov z nižjimi odmerki kortikosteroidov. Vendar pa se je treba zavedati, da so neželeni učinki sistemskega zdravljenja pomemben zaplet in da morajo za to bolniki skrbno spremljati zdravniki.
Ko so izbruhi pemfigusa pod nadzorom, se odmerek zdravila pogosto zmanjša. Če se bolnik po enem letu zdravljenja ne poslabša, se lahko poskusi prekiniti zdravljenje in bolnika obdrži pod strogim zdravniškim nadzorom.
Sistemsko zdravljenje
Peroralni kortikosteroidi (primer: prednizon): ta zdravila predstavljajo zdravljenje izbire, za nadzor bolezni. Po njihovi uvedbi v terapevtski protokol so se napovedi pemfigusa spremenile in umrljivost se je znatno zmanjšala (z 99% na približno 5-15% primerov). Kortikosteroidi niso zdravilo za bolezen, ampak izboljšajo bolnikovo kakovost življenja z zmanjšanjem vnetja (pordelost in bolečina) in aktivnosti bolezni. Simptomi pemfigusa se lahko začnejo izboljševati v nekaj dneh: nastajanje novih buloznih lezij se lahko ustavi v 2-3 tednih, starejše pa v 6-8 tednih. Terapijski protokol lahko na začetku vključuje intravensko dajanje velikega odmerka kortikosteroidov in nadaljnjo stabilizacijo s peroralnim vnosom in postopnim zmanjševanjem odmerka. Najmanjši dnevni odmerek je treba subjektivno identificirati in zadostovati za preprečevanje aktivnosti pemfigusa (nastajanje novih mehurjev) in nadzorovanje simptomov. Terapija traja 6-12 mesecev. Vendar pa lahko uporaba kortikosteroidov za daljši čas ali v velikih odmerkih povzroči resne neželene učinke (Cushingov sindrom), vključno z: zvišanjem ravni glukoze v krvi, osteoporozo, povečanim tveganjem za okužbo, zadrževanjem vode, katarakto, glavkom itd.
Druga zdravila za terapijo s pemfigusom se lahko uporabljajo samostojno ali v kombinaciji in pomagajo zmanjšati uporabo steroidov. Ta pogosto predpisana zdravila vključujejo:
- Imunosupresivov. Zdravila, kot so metotreksat, ciklofosfamid, azatioprin, ciklosporin ali mofetilmikofenolat, pomagajo pri zaviranju reakcije imunskega sistema na zdrava tkiva (delujejo kot citostatiki). Imunosupresivi lahko zmanjšajo odmerek kortikosteroidov, ki jih je treba dajati, zato lahko dolgoročno zmanjšajo resne neželene učinke zaradi te terapije; Vendar pa lahko bolnik postane bolj dovzeten za okužbe.
- Antibiotiki, protivirusna zdravila in protiglivična zdravila. Te je mogoče predpisati za nadzor ali preprečevanje sekundarnih okužb, povezanih z boleznijo, zlasti tistih, ki jih povzročajo bakterije (npr. Stafilokoki) ali virus Herpes. Primer je zagotovljen z zdravljenjem s tetraciklinom, doksiciklinom ali minociklinom . Ta sistemska zdravila imajo tudi rahlo koristen učinek na bolezen in so včasih zadostna za zdravljenje pemfigusa foliaceusa.
Topično zdravljenje kože in ust
Zunanja terapija ni pomembna in mora biti omejena na:
- Čiščenje in razkuževanje z antiseptičnimi raztopinami erozijskih območij za pospeševanje lokaliziranega zdravljenja.
- Uporaba topikalnih kortikosteroidov s posebnimi formulacijami (spreji, kreme, lepilne paste ...).
Lokalizirano zdravljenje razjed in vre lahko vključuje:
- Hidrokoloid ali srebrov sulfadiazin za zdravljenje ran, da se prepreči nastanek novih lezij in sekundarnih okužb;
- Ustne vode, ki vsebujejo anestetik, ki lahko pripomorejo k zmanjšanju blage ali zmerne bolečine, povezane z razjedami na ustni sluznici;
- Losjoni ali kreme, ki lahko lajšajo simptome na koži ali pomagajo sušiti lezije;
- Mokre obveze ali podobni ukrepi za velika področja kože (primer: slane obloge, antiseptični povoji s 3% natrijevim hipokloritom itd.).
Alternativne terapije
V primerih pemfigusa, odpornega na običajne terapije, ali če so se že pojavili resni neželeni učinki, lahko zdravnik predlaga naslednje možnosti:
- Periodična plazemska afereza: s pomočjo ustreznih tehnik ločevanja odstranimo iz bolnikove plazme značilnost IgG za bolezen. Plazmo nato bolniku ponovno infundiramo, potem ko jo dopolnimo z raztopinami humanega albumina in gama globulina. To vodi do zmanjšanja stopnje avtoprotiteles, pri čemer se izboljša sluznica. Plazmaferezo lahko kombiniramo z imunosupresivnim zdravilom. Vendar pa supresija avtoprotiteles izpostavlja bolnika večjemu tveganju za okužbo.
- Biološka terapija z rituksimabom: vključuje dajanje monoklonskega protitelesa proti CD20, ki je pred kratkim uvedeno pri zdravljenju pemfigusa, imenovanega Rituksimab. To se selektivno veže na B limfocite, ki potencialno proizvajajo anti-desmogleinska avtoprotitelesa tako, da sprožijo vrsto reakcij, ki vodijo do lize prej omenjenih celic.
- IVIg (intravenski imunoglobulin): povzroči dolgotrajno zmanjšanje titrov anti-dezmoginskih avtoprotiteles z vzporednim nadzorom aktivnosti bolezni.
Hospitalizacija
Če pemfigus ne prizadene razširjenega dela telesa in ni preveč razširjen, se lahko bolnik zateče k domačemu zdravljenju. Po drugi strani pa lahko nekateri bolj resni pogoji zahtevajo hospitalizacijo in zaščitne izolacijske postopke: odprte rane pacienta izpostavijo okužbam, ki so lahko usodne, če se razširijo v krvni obtok. Najbolj hude primere pemfigusa zdravimo podobno kot hude opekline.
Higiensko-prehranski standardi
Bolniki morajo med aktivnimi fazami bolezni omejiti dejavnosti, ki lahko poškodujejo kožo in sluznico. Spodaj so navedeni koraki za pomoč pri obvladovanju pemfigusa in izboljšanje splošnih zdravstvenih pogojev:
- Zmanjšajte poškodbe kože. Izogibajte se situacijam, ko se lahko koža dotakne ali udari, na primer v kontaktnih športih.
- Za navodila za pravilno ravnanje s poškodbami se posvetujte z zdravnikom. Skrb za rane lahko pomaga preprečiti okužbo in brazgotinjenje.
- Uporabite smukec. Puder za talke je koristen za preprečevanje odvajanja in lepljenja listov in oblačil.
- Izogibajte se začinjenim ali kislim živilom. Ta živila lahko dražijo ali dodatno poškodujejo ustno sluznico.
- Zmanjšajte izpostavljenost soncu. Ultravijolična svetloba lahko povzroči nastanek novih mehurčkov.
- Jemanje dodatkov kalcija in vitamina D. Kortikosteroidna zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju pemfigusa, lahko vplivajo na vnos kalcija in vitamina D, zato se lahko obrnete na zdravnika, da dobite nasvet o dopolnitvi nekaterih dodatnih hranil.
