Andrea Gizdulich
Najnovejša znanja o nevromuskularni fiziopatologiji so pokazala, da so temporo-mandibularne artropatije izraz splošnejše slike motnje, ki vpliva na celoten stomatognat sistem in lahko vključuje tudi druge sisteme.
Najpogosteje ugotovljena sprememba je intrakapsularna patologija, ki se klinično začne z majhnimi vibracijami ali hrupom, ki je jasnejša, opaznejša v ustni fazi odpiranja, pa tudi prisotna v zaprtju, ki je definirano, z onomatopejskim "klikom". Nastanek teh porazdeljenih koničastih diskov je v anomalnem zobnem vložku, ki sproži in podpira patološko držo mandibule, pri čemer se mišično-sklepni sistem vsiljuje v najboljšo možno ravnovesje. Izguba tega negotovega ravnovesja v sklepu in zato pojav popolne patologije bo posledica izčrpanja osebne prilagodljivosti in posledično propadanja podpornih struktur. Pravzaprav se ponavlja, da se patološka zobna okluzija pojavlja v prisilnem ponavljajočem se ponavljanju s pomikom nazaj kondila in posledičnim raztezanjem zunanje pterigojske mišice ter znotraj in zunaj kapsule. Toda s prognostičnega vidika je čas prestrezanja skupne problematike, ki ima prevladujočo vlogo v razvoju anatomske poškodbe, ki je pogosto brez bolečin, zato izjemno podcenjen. Na teoretični ravni lahko vsaka sprememba zobne okluzije vodi do morfološko-funkcionalne degeneracije temporomandibularnih sklepov; vendar pa se ta posebni klinični izraz pogosto pojavlja pri bolnikih s pomembnimi izgubami vertikalne dimenzije. Kljub temu pa so redki primeri, v katerih je mogoče preveriti zmerno stopnjo mandibularne motnje, brez izgube vertikalne dimenzije, vendar zadostne za nastanek motnje sklepov. V ta namen je bila pregledana 69-letna ženska, ki se pritožuje zaradi rahlega hrupa v levem temporomandibularnem sklepu. Anamneza kaže tudi na prisotnost bolečine, ki se nanaša na sam sklep z obsevanjem na ipsilateralno uho. Zdi se, da je simptomatologija nedavno začela, kar je skoraj sočasno z uresničitvijo fiksne protetske rekonstrukcije proti drugemu zgornjemu levemu premolarju, ki ga je nekaj tednov prej dokončal kolega zobozdravnik. Palpacija sklepnih regij razkriva prisotnost odpiralnega klika proti levemu sklepu s skromno občutljivostjo retrodiskalnega tkiva, pregledanega v maksimalni odprtini. V žvečilnih in vratnih mišicah ni bila odkrita mišična občutljivost.
Izvedli smo računalniško skeniranje gibov mandibule, da bi preverili in izmerili, brez poseganja operaterja, prisotnost sprememb običajnih poti, ki jih je mogoče pripisati mehanskim oviram v gibanju glave sklepov. Ta študija je bila obogatena s sočasno analizo hitrosti maksimalnega odprtinskega gibanja usta in kasnejšega zapiranja. Predpostavka je, da se z zadostno natančnostjo analizira vsakokratna mandibularna dislokacija, odstopanje ali upogibanje med normalnimi gibi, ki je skoraj vedno povezana z neizogibnimi upočasnitvami: sklepni klik mora biti resnična anatomska ovira, ki se uresničuje v času ponovnega ujetja sklepnega diska. dislocirane. Tako zabeležene proge so pokazale največjo odprtino 50, 9 mm, kar se doseže z rahlo nepravilnostjo v čelni ravnini v vmesnih fazah odpiranja in zapiranja.
Diagram hitrosti pa nam je po drugi strani omogočil, da smo ugotovili povprečno hitrost odpiranja 267, 6 mm / s in hitrost zapiranja 260, 0 mm / s z vrhovi nad 400 mm / s. Manj kot 20 mm od maksimalne odprtine je možno poudariti tudi nenadno in kratkoročno upočasnitev, ki ji sledi okrevanje hitrosti, ki se ponastavi, ko čeljust izprazni fazo odpiranja in se pripravi na naslednje zapiranje. To upočasnitev se pojavi skoraj v zrcalni obliki v zadnjih milimetrih zapiralne poti, blizu zobnega stika, ki ustavi gibanje.
Stimulacijo z nizkofrekvenčnim preaurikularnim TENS-om smo nato uporabili 45 minut z namenom sproščanja stomatognatske in vratne mišice ter ugotavljanja nevromuskularne trajektorije, ki jo je treba iz fiziološkega mirovnega položaja prepotovati, da bi dosegli pravilen zobni stik.
Potem je bil opravljen nov kineziografski pregled za vizualizacijo nevromuskularne trajektorije okluzije, izračunane po poti, ki jo je potegnilo gibanje mandibule, ki se realizira z izotonično kontrakcijo, ki jo povzroča električna stimulacija (TENS). Ta metoda je v prvi vrsti potrebna za merjenje običajne okluzije pacienta glede na idealno, ki naj bi omogočila zaustavitev vzpona mandibule po isti poti na razdalji 1, 5-2, 5 mm (fiziološki prosti prostor) od položaja mandibularnega počitka.
V obravnavanem primeru je bilo ugotovljeno, da je prosti prostor 1, 4 mm, vendar s položajem retraza v primerjavi s fiziološkim 0, 5 mm na sagitalni ravnini in poravnan na frontalni.
Prisotnost fiziološkega prostega prostora in hkratno rahlo drsenje nazaj v največji interkuspidaciji sta nas pripeljala do prepričanja, da je edino potrebno ukrepanje, da se od zobnih površin odštejejo tisti stiki, ki preprečujejo dosego miocentričnega položaja. Ta manever je bil strogo opravljen z vrednotenjem ne običajnih stikov, ampak samodejnih, ki so jih sprožile ustrezno povečane intenzivnosti TENS stimulacije. Zaradi stalne potrebe, da ne motimo bolnika, smo raje raje uporabljali lepilne voske kot običajne kopirne papirje. Na ta način so bili ti kontakti identificirani na cuspid straneh, ki se običajno izogibajo, ker so jih šteli bolniki s proprioceptivnim sistemom. Ko so jih označili z demografskim svinčnikom, so jih zmanjšali s koronoplastiko, da bi upoštevali višino kičme in globino jame, vendar so olajšali vstop in izstop.
Nato je bil istega dne izveden nov kineziografski pregled, ki je potrdil pravilno upoštevanje predhodno izmerjene vertikalne dimenzije in bistveno sovpadanje med nevromuskularno potjo in običajnim, ki ga je bolnik avtonomno prevažal.
Bolnika smo nato pregledali približno teden dni in približno mesec dni po korekcijskem posegu in ga 6 mesecev nadzorovali na daljavo, med katerim smo ponovili Posseltov individualni diagram in hitrostni test.
Pacient je pokazal klinične znake izboljšanja v prvem in edinem dnevu stomatološke koronoplastike in poročal o izginotju simptomatologije bolečine z opaznim zmanjšanjem hrupa sklepov, ki je po enem mesecu popolnoma izginil.
Zadnje izvedene sledi kažejo boljšo sposobnost odpiranja ust v kvalitativnem smislu (zmanjšanje nepravilnosti na čelni in sagitalni ravnini) in v kvantitativnem smislu (povečanje maksimalne oralne odprtine). Preskus hitrosti kaže tudi, kako potekajo ti premiki, ne da bi pokazali večjo upočasnitev tako na poti zapiranja kot odpiranja.
Vsi preučeni parametri so bili bistveno ugodnejši od tistih, ki so bili zabeleženi v prvem obisku, in bolnik je potrdil bistveno korist korekcije zobnih površin z nadaljevanjem normalnega poteka svoje dejavnosti, ki je bila najprej ogrožena zaradi nenabisljive, vendar vztrajne bolečine. Ta vidik nedvoumno opisuje patogenezo neusklajenosti kondilarnega diska: disfunkcionalna slika živčno-mišičnega sistema z vpletenostjo pterigojske mišice na obeh koncih mora biti povezana z vedno prisotno patološko držo mandibule. Stanje mišičnega krča je povezano z neizogibnim raztezanjem istih vlaken za pogled nazaj
kondilar in potreba po preoblikovanju sklepnih ploskev, ki zagotavljajo delovanje sklepa, so podlaga, v kateri se združijo vsi patogeni noxae, ki spreminjajo zobozdravstveno usklajevanje. Če so te predpostavke vedno prisotne v patologiji diska-kondila, jih ni mogoče šteti za zadostne, saj lahko bolnik, kot pravi bolnik, dobro živi skupaj s temi pogoji, dokler ta tkiva ne prenesejo stresa. Neposredna mandibularna travma, prizadevanje za ohranitev dolgotrajne oralne odprtine (ekstrakcija modrosti), rahla nadaljnja okluzalna destabilizacija ali celo noben očiten pojav lahko nekega dne privede do nezmožnosti nadaljnjega stresa in zato za določitev očitne simptomatologije, ne more se obravnavati drugače kot začetek problema, ki ima svoje korenine v bližnji ali daljni preteklosti. Vendar pa je dvomljivo, da patologija sklepov predstavlja samo eno stran motnje, ki prizadene celoten stomatognatični aparat in širše. Za razliko od tistega, kar smo verjeli v preteklosti, se sklepi ne morejo obravnavati kot prevladujoči v žvečilni funkciji, temveč v nepoštenih žrtvah, kadar kompleksni notranji in zunanji vezni sistem včasih povzroči nepopravljivo škodo.
