splošnost
Trombocitopenična trombotična purpura ( TTP ) ali Moschowitzov sindrom je redka krvna motnja.
S kliničnega vidika je to stanje povezano s trombotično mikroangiopatijo, motnjo, za katero je značilna patološka tvorba agregatov trombocitov ( trombov ) v majhnih krvnih žilah celotnega organizma.
Pri trombotični trombocitopenični purpuri to povzroči:
- Zmanjšanje trombocitov zaradi njihovega prekomernega uživanja (zato se imenuje " trombocitopeničen") : te celice se uporabljajo za koagulacijo krvi;
- Mehanske poškodbe eritrocitov ( hemolitična anemija );
- Nevrološki simptomi .
Predstavitev je pogosto akutna in zelo resna : če TTP ni prepoznan in zdravljen, se lahko epizoda razvije v komo in povzroči smrt v 90% primerov .
Zdravljenje izbire trombotične trombocitopenične purpure je izmenjava plazme (tj. Zamenjava bolnikove plazme s plazmo donatorjev, včasih pa je treba razmisliti o imunosupresivni terapiji ali drugih posegih.
Kaj
Trombotična trombocitopenična purpura: opredelitev in značilnosti
Trombotična trombocitopenična purpura je hematološka bolezen, za katero so značilne zmanjšane trombociti, hemolitična anemija in nevrološke motnje, spremembe v delovanju ledvic in zvišana telesna temperatura.
Trombocitopenijo povzroča zmanjšana encimska aktivnost ADAMTS 13 . Ta pomanjkljivost je lahko sekundarna zaradi mutacij v genu, ki kodira beljakovino ( dedno obliko ), ali pa se lahko pridobi v življenju, navadno zaradi lastne proizvodnje protiteles, ki so v nasprotju s to beljakovino ( avtoimunska oblika ). .
V vsakem primeru je posledica te disfunkcije tvorba tromba v majhnih krvnih žilah celotnega organizma (zato ga imenujemo trombotični ).
V življenju se lahko epizode trombotične trombocitopenične purpure posamično ali ponavljajo .
TTP: terminologija in sinonimi
Trombotična trombocitopenična purpura je znana tudi kot Moschowitzov sindrom, od imena zdravnika, ki je klinično sliko prvič opisal leta 1924. Vendar pa je patogeneza TTP ostala neprepoznana vse do 80-ih let.
Trombotične mikroangiopatije: kaj so
Trombocitopenično trombotično purpuro (TTP) lahko obravnavamo kot "prototip" trombotičnih mikroangiopatij (MT), tj okluzivnih motenj vaskularne mikrocirkulacije, za katere je značilna sistemska in / ali intrarenalna agregacija trombocitov (trombi), iz katere sledijo:
- Poraba števila trombocitov ;
- Hemolitična anemija zaradi mehanskih poškodb eritrocitov.
Patološka tvorba agregatov trombocitov (trombov) ne povzroči popolne okluzije krvne žile, temveč obstrukcijo lumena, kar povzroča nevarno zmanjšanje oskrbe različnih organov s kisikom (ledvice, jetra, srce, možgani itd.) in vrsto ishemije.
vzroki
Trombocitopenična trombotična purpura je multifaktorijska bolezen, kar je odvisno od kombinacije več dejavnikov, ki prispevajo k temu. TTP se pojavlja predvsem v odrasli dobi .
V patogenezi trombotične trombocitopenične purpure je vpleten von Willebrandov faktor (VWF ali faktor VIII), ki je zelo pomemben pri strjevanju krvi .
Na začetku bolezni bi prišlo do sistemske endotelijske poškodbe, ki povzroči sproščanje velikih količin multimerjev VWF, večjih od tistih, ki so običajno prisotne na ravni plazme, ki medsebojno delujejo s trombociti (v praksi je von Willebrandov faktor) akumulira in deluje kot agregacijski center za trombocite).
Na tej točki v normalnih pogojih intervenira specifična metal-proteaza, ADAMTS 13, ki - kot encim za cepitev - razgradi multimerne molekule v monomere. Pri večini bolnikov s trombocitopenično, pridobljeno ali družinsko trombotično purpuro se aktivnost te plazemske beljakovine zmanjša na manj kot 5% .
Posledica pomanjkanja ADAMTS 13 je obstojnost multimerjev, ki jih proizvajajo endotelijske celice, ki niso razcepljene, kar povzroča adhezijo in agregacijo trombocitov na njihovi površini. Končni rezultat je nastajanje mikrovaskularnih trombov s spremenjenim cirkulacijo in večorgansko ishemijo. Zapleti te kaskade dogodkov so potencialno smrtonosni.
razvrstitev
Trombocitopenično trombotično purpuro lahko razvrstimo v:
- Družinska oblika : pojavlja se po rojstvu ali v otroštvu, z zelo nizko vrednostjo trombocitov. V plazmi bolnikov z družinskim TTP je aktivnost ADAMTS 13 praktično odsotna zaradi homozigotne mutacije v genu, ki se nahaja na kromosomu 9q34, ki kodira encim. Podedovana oblika trombotične trombocitopenične purpure se prenaša avtosomno recesivno: starši so zdravi nosilci mutacije, medtem ko ima vsak otrok v paru 25% možnosti, da bo bolan.
- Pridobljena oblika : pojavlja se v adolescenci ali odrasli dobi, z zelo spremenljivimi simptomi. V akutnih fazah pridobljene trombocitopenične trombotične purpure je aktivnost ADAMTS 13 v plazmi praktično odsotna zaradi prisotnosti (v 48-80% primerov) avto-protiteles, ki inhibirajo encim. V drugih primerih se zdi, da je prišlo do prehodne napake v proizvodnji ali zmanjšanega preživetja ADAMTS 13.
Trombocitopenična trombotična purpura je lahko idiopatska, imenovana tudi "brez znanega vzroka"; ta vrsta TTP predstavlja pomemben del primerov.
Po drugi strani pa je druga oblika trombotične trombocitopenične purpure posredovana z zdravilom.
Oteževalni in / ali predispozicijski dejavniki
Trombotična trombocitopenična purpura se lahko pojavi v povezavi z:
- Nosečnost in puerperij;
- Avtoimunske bolezni;
- bolezni jeter;
- Diseminirana neoplazija;
- Vnetja ali kronične presnovne bolezni;
- okužbe;
- sepsa;
- Zdravila (vključno s tiklopidinom, klopidogrelom, kinidinom, ciklosporinom A in mitomicinom C);
- Alogenska presaditev matičnih celic;
- Presaditev trdnih organov;
- Večja operacija.
Simptomi in komplikacije
Za trombocitopenično trombotično purpuro so značilni mikroangiopatska hemolitična anemija, trombocitopenija, prizadetost centralnega živčnega sistema, vročina in odpoved ledvic . Vendar pa niso vedno vse te manifestacije prisotne ob nastopu bolezni.
Ne smemo pozabiti, da zunanji znaki in simptomi trombotične trombocitopenične purpure gredo z roko v roki s postopnim nastajanjem mikrotrombov v različnih organih in tkivih, iz katerih izvirajo njihove funkcionalne poškodbe.
Uremično-hemolitični Gasserjev sindrom proti trombotični trombocitopenični purpuri
Kadar je pri predstavitvi klinične slike prevladujoča značilnost ledvičnega delovanja, je stanje definirano kot Gasserjev uremik-hemolitični sindrom (HUS) . Vendar razlikovanje med TTP in HUS ni vedno enostavno, tako da so nekateri viri predlagali, da se ti dve motnji razlagata kot dve manifestaciji enega samega kliničnega subjekta.
Kar zadeva predstavitev, lahko trombotično trombocitopenično purpuro razdelimo na dve vrsti:
- Izolirana epizoda trombotične trombocitopenične purpure;
- Kronična ponavljajoča se trombocitopenična purpura.
Kako se manifestira
Trombotična trombocitopenična purpura se najpogosteje pojavlja v akutni obliki, ki se v nekaj dneh hitro razvija, pri čemer so prodromalni simptomi zelo različni od primera do primera (artralgije, plevralne bolečine, Raynauldov pojav itd.).
Ko pride do epizode TTP, so ponavadi prisotne naslednje hematološke spremembe :
- Plateletsopenia (na medularnem nivoju opazimo povečanje števila megakariocitov);
- Mikroangiopatska hemolitična anemija : vključuje fragmentacijo eritrocitov ( shistociti ali celice čelade).
- Visoke ravni mlečne kisline v serumu dehidrogenaze .
Resnost teh nepravilnosti odraža obseg mikrovaskularne agregacije trombocitov.
Poleg tega se lahko bolnik v prisotnosti trombotične trombocitopenične purpure manifestira:
- vročina;
- Nevrološki simptomi (manifestacije, ki se pripisujejo mikro-trombotičnim lezijam možganskih žil):
- zmedenost;
- glavobol;
- Spremembe vedenja;
- Osrednja izguba senzoričnih in motoričnih funkcij: npr pareza, afazija, motnje vida, mišična oslabelost, spremenjeno duševno stanje itd.;
- Embolizacija cerebralnega infarkta (v nekaterih primerih).
- Simptomi krvavitve v kožni sluznici:
- Krhkost v koži (petehije in / ali ekhimoze);
- Izguba krvi iz nosu (epistaksa);
- Krvavci dlesni;
- Zelo bogat menstrualni tok;
- Redko pride do krvavitve, povezane z organom;
- Kožna bledica ali, nasprotno, vijolična (rdečkasta barva);
- Simptomi ledvic (oligurija, anurija itd.);
- Bolečine v trebuhu, driska, bruhanje in vnetje trebušne slinavke (akutni pankreatitis).
V hudih primerih trombotične trombocitopenične purpure se lahko pojavijo konvulzije ali koma .
Bolezen ledvic lahko vodi do akutne odpovedi ledvic, medtem ko lahko abdominalni simptomi iz visceralnih mikroinfarktov simulirajo akutni trebuh .
V odsotnosti posebne obdelave je umrljivost zaradi TTP približno 90%.
diagnoza
TTP: kako je postavljena diagnoza?
Diagnoza trombotične trombocitopenične purpure temelji na prisotnosti kliničnih simptomov in krvnih preiskav, ki potekajo z izključitvijo glede drugih podobnih bolezni.
Trenutno poskušamo razviti test, ki temelji na odmerjanju ADAMTS 13. \ t
Trombotična trombocitopenična purpura: laboratorijske ugotovitve
V prisotnosti trombotične trombocitopenične purpure krvne preiskave kažejo naslednje spremembe:
- Število trombocitov : označeno je (število trombocitov <50.000 enot na µl) in na ravni kostnega mozga opazimo povečanje števila megakariocitov;
- Hemolitična anemija : vedno prisotna, v mnogih primerih je huda (hematokrit <20%; hemoglobin <10 g / dl). Anemija vključuje odkrivanje shistocitov na razmazu periferne krvi: te celice nastanejo zaradi turbulentnega toka v delno zaprtih področjih mikrocirkulacije, z agregacijo trombocitov predvsem z ishemičnim ali nekrotičnim tkivom in ne s celično lizo. Hemolitična anemija je povezana tudi s prisotnostjo retikulocitoze in nukleiranih eritrocitov;
- Povečanje LDH in posrednega bilirubinemije ;
- Negative Coombs test (neposreden in posreden).
Prav tako so lahko prisotni:
- Levkocitoza z nezrelimi oblikami;
- Visoke ravni dušika sečnine v krvi in serumskega kreatinina;
- Zmanjšane ali nedvomne ravni haptoglobina.
terapija
Trombotična trombocitopenična purpura: kakšne so možnosti za intervencijo?
Trenutno so trenutno na voljo zdravljenja za zdravljenje akutne epizode trombotične trombocitopenične purpure:
- Zamenjava plazme (PEX) : postopek transfuzije, ki je sestavljen iz zamenjave pacientove plazme z donorsko plazmo, da se doseže odstranitev anti-ADAMTS protiteles 13. Plazemska izmenjava se ponavlja vsak dan, dokler se okvir ne normalizira. Plazemska izmenjava zmanjša stopnjo smrtnosti TTP na 20%.
- Neposredna infuzija zamrznjene plazme, vedno izpeljana iz darovalcev.
Ti postopki so lahko povezani z zdravljenjem s kortikosteroidi ali imunosupresivnimi zdravili .
V nekaterih primerih je treba posegati z odstranitvijo vranice ( splenektomije ), da bi vplivali na tvorbo anti-ADAMTS avto-protiteles 13.
Pravočasno in učinkovito zdravljenje lahko znatno zmanjša smrtnost. Dnevna transfuzijska terapija in imunosupresija zdravila sprožita remisijo trombotične trombocitopenične purpure, vendar možni zapleti, povezani z mikrotrombozo, ostajajo visoki.
