splošnost
Pemfigus je bulozna dermatoza z avtoimunsko etiologijo, za katero je značilno:
- Prisotnost specifičnih avtoprotiteles, usmerjenih proti adhezijskim molekulam med keratinociti (antigene predstavljajo desmogleini), ki jih lahko izmerimo v bolnikovem serumu in fiksiramo na kožo istega.
- Acantholysis (izguba stika med sosednjimi epitelnimi celicami), ki povzroči nastanek mehurjev in erozij v koži in / ali sluznici.
Diagnoza pemfigusa je v bistvu klinična (to je bulozna dermatoza), imunopatološka (karakterizacija avtoprotiteles) in histološka (ugotavlja splošno klinično sliko).
Bolezen je kronična in je potencialno usodna, če se ne zdravi.
Vrste pemfigusa
Izraz "pemfigus" označuje skupino avtoimunskih kožnih bolezni, združenih z razvojem buloznih lezij. Te patologije so pogosto med seboj povezane (v splošnem oblika predstavlja več podtipov), vendar se klinično razlikujejo od histološkega in patofiziološkega vidika.
Različne oblike pemfigusa lahko razvrstimo po različnih kriterijih, toda histopatološko mesto nastanka mehurčkov omogoča temeljno karakterizacijo.
Glede na lokacijo buloznih lezij v različnih plasteh povrhnjice, tj. Glede na stopnjo, na kateri se pojavlja akantoliza, ločimo:
- Pemfigus z nizko akantolizo (prizadene križišča globokega področja povrhnjice, na ravni bazalnega sloja). Spadajo v to skupino:
- pemphigus vulgaris
- vegetativni pemfigus
- Pemphigus vegetante iz Hallopeau
- Neumannov vegetativni pemfigus
- Pemfigus z visoko akantolizo (vpliva na stičišča površine povrhnjice, na ravni zrnatega sloja). Spadajo v to skupino:
- pemfigus foliaceus
- pemfigus eritematozus
- endemični pemfigus foliaceus
S kliničnega vidika je mogoče prepoznati nekatere posebne oblike predstavitve pemfigusa:
- Pemfigus z IgA ;
- Pemfigus, povzročen z zdravilom ;
- Paraneoplastični pemfigus ;
- Pemphigus herpetiformis .
Vrsta desmogleina, na katero vplivajo avtoprotitelesa, lahko opredeli tudi obliko pemfigusa, ki se je pojavila. Značilno je, da se zaradi prevalence protiteles proti Dsg3 lahko pojavijo visoke akantolize, medtem ko se protitelesa anti-Dsg1 pojavijo predvsem pri nizki akantolizi .
Pemphigus vulgaris
Photo pemphigus vulgar
Pemphigus vulgaris je najpogostejša klinična oblika in predstavlja zelo resno kožno-sluznico. Intervencija protiteles proti desmogleinu povzroči ločitev celic na ravni spinoznega sloja (spodnji del povrhnjice), s posledično nastankom mehurčkov na sluznicah in koži, histološko značilno prisotnost akantolitičnih elementov (ločitve).
Nastop pemphigus vulgaris je lokaliziran in ni viden (prikrit): na začetku vključuje sluznice ustne votline in sosednjih regij (dlesni, nebo, orofarinks, epiglotis ali grlo), kjer se lezije pojavijo kot boleče ulceracije. Pojav mehurjev je povezan s pogosto bolečo simptomatologijo: lezije otežujejo žvečenje in požiranje. Pogosto je ustni pemfigus povezan z značilnim vonjem. Pojav bolezni lahko prizadene tudi analno in genitalno regijo.
Po nekaj tednih ali mesecih se poškodbe pojavijo tudi na koži, na navidezno zdravi koži. Mehurčki lahko vplivajo na celoten ovoj, vendar so koncentrirani zlasti v dimljah, pazduhah, vratu, podmalah itd. Zaradi vseh vrst mehanskih pritiskov lahko pride do takšne poškodbe. V tem primeru je znak Nikolsky (ločitev povrhnjice po lokaliziranem stiskanju kože) in znak Asboe-Hansen (možnost razširitve mehurčka s svetlobnim pritiskom na periferijo) pozitivna. Na ravni kože so mehurčki lahko podobni tistim, ki se pojavijo po opeklinah druge stopnje.
Mehurčki so:
- flacidna: lokalizirana znotraj povrhnjice in povezana s celično adhezijo, ki je ogrožena zaradi spremenjene funkcije desmosomov;
- zelo krhka: streha mehurčka je sestavljena iz nekaj plasti celic, ki jih je mogoče odstraniti s trljanjem s prstom v bližini lezije (znak Nikolsky);
- spremenljivih dimenzij (od enega do več centimetrov);
- "hladno", niso povezani z nobenim perileionalnim vnetnim procesom in se pojavijo na navidezno zdravi koži;
- z jasno vsebino.
Bullous lezije se težko zlomijo in ponovno epitelizirajo s težavami. V tej fazi je bolnik dovzeten za okužbe. Bolnik čuti bolečino v leziji (zlasti glede na lokacijo mehurjev), vendar ne čuti srbenja.
Potek pemfigusa vulgaris je subakuten ali kroničen. Razvoj bolezni poteka skozi progresivne stopnje, dokler se po diagnozi z zdravljenjem ne sprejmejo ukrepi.
Vegetativni pemfigus
Fotografija rastlinskega pemfigusa
Vegetativni pemfigus predstavlja hipertrofično varianto pemfigusa vulgaris, od katere lahko predstavlja evolucijo (ali se lahko začne kot taka). Vegetativna pemfigus kaže klinično sliko, podobno tisti pri pemfigus vulgaris, vendar je povezana z boljšo prognozo. Lezije so na začetku mehke na otip, rdeče barve in izločajo tekočine z vonjem (mokre vegetacije). Nato razpok intraepidermalnih mehurčkov povzroči nastanek erozivnih plakov. Najpomembnejša značilnost je ta, da te skorje hipertrofične lezije pogosto "vegetirajo", kar pomeni, da so zaznane glede na ravnino kože (hiperkeratotične formacije). V primerjavi s pemfigusom vulgaris, je ta oblika lokalizirana skoraj stalno blizu velikih gub (aksila in dimelj) in je značilna prisotnost pogosto mikotičnih superinfekcij.
Vegetativni pemfigus je razdeljen v dve kategoriji:
- Hallopeau vegetativni pemfigus: mehurčki † → vlažne vegetacije;
- Neumannov vegetativni pemfigus: pustularne lezije → † mokre vegetacije.
Tečaj je bolj dolgotrajen, vendar tudi bolj benigen kot pemfigus vulgaris, saj se nagiba k lokalizaciji v omejenih kožnih predelih.
Pemphigus foliaceus
Fotografija pemfigusa Foliaceo
Pri pemfigus foliaceus so prisotna samo avtoantitira proti desmogleinu tipa 1. zaradi tega bolezen ne vpliva na sluznico, medtem ko poškodba kože prizadene najbolj površinske plasti povrhnjice. Pemphigus foliaceus je značilen z vreli, ki pogosto izvirajo na lasišču, nato pa preidejo v prsni koš, hrbet in obraz. Za razliko od pemphigus vulgaris, te formacije niso prisotne peroralno. Za nastanek so značilni mehki mehurčki, ki se, če se ne zdravijo, težijo k skupnemu pretoku in se razširijo na celotno telo. V pemfigus foliaceus se pojavijo lezije, ki se zaradi svoje površnosti in ekstremne krhkosti zelo zlahka zlomijo, kar povzroči erozijske lezije in tanke luskaste kraste. Večina lezij je srbeča. Ko je vnetje površine kože povezano s potekom (s sliko deskvamatorne eritroderme), je Pemphigus foliaceus povezan z bolečimi simptomi. Pretisni omoti so podvrženi luščenju in neprekinjeni tvorbi, ki dajejo koži značilen eksfoliativen izgled (od tod tudi ime "foliaceo"). Pogosto je napačno diagnosticiran kot dermatitis ali ekcem.
Pemphigus erythematosus
Znan tudi kot Sebearic Pemphigus s strani Senear-Usher
Pemphigus erythematosus je lokalizirana varianta pemfigusa foliaceusa. Zanj je značilna prisotnost eritematozno-skvamozno-skorje lezije, ki se večinoma nahajajo na obrazu in sprednji in posteriorni srednji strani prsnega koša (seboreična mesta). Z histološkega vidika je pemfigus erythematosus podoben foliaceusu, z nastankom mozaičnih depozitov IgG v površinskih plasteh povrhnjice. Bolezen pogosto ima klinične vidike, podobne tistim pri eritematoznem lupusu: obrazne lezije so pogosto porazdeljene kot metulj in izpostavljenost soncu povzroča poslabšanje klinične slike. Proga je bolj benigna in počasna (ponavadi se ponavlja).
Pemphigus foliaceus endemična ali fogo selvagem
Znan tudi kot brazilski pemfigus
Endemični pemfigus foliaceus vpliva na avtohtone populacije nekaterih območij Brazilije. Domneva se, da virusna okužba, ki jo prenaša muha, sodeluje pri etiologiji bolezni. Z kliničnega vidika je za endemično pemfigus značilne zelo boleče lezije, ki so povezane z močnim pekočim občutkom: mehurčki se ulcerirajo in povzročajo skorje lezije, obdane z vneto kožo. Drugi klinični, histopatološki in imunološki vidiki so podobni tistim pri pemfigusu foliaceusu.
Pemfigus z IgA
Pemfigus na IgA predstavlja posebno obliko pemfigusa, med najmanj škodljivimi.
Za bolezen so značilni intraepidermalni flacidni pretisni omoti, s subcoreanimi usedlinami IgA, pa tudi nevtrofilci, eozinofili in nekatere akantolitične celice: histološke značilnosti so podobne vulgarni obliki, avtoantitijela pa spadajo v razred IgA. Zanj so značilni vesično-pustularni elementi, značilna ariformna ureditev (učinek akantolize v subkornealnem območju), ki se nahaja na deblu in na proksimalnem delu okončin. Pot je precej benigna, vendar se ponavlja. Diagnoza v bistvu temelji na prikazu vloge IgA, medtem ko terapija vključuje dapson.
Pemfigus na IgA je razdeljen na dva podtipa, ki se razlikujeta po svoji lokalizaciji in različni koncentraciji nevtrofilcev:
- Neutrofilna intradermalna dermatoza IgA : mehurčki so globoki in pustule se raztezajo do celotne debeline epiderma. Poleg tega je za to obliko značilna velika subkorenealna koncentracija nevtrofilcev;
- Sneddon-Wilkinson pustularna podornija : ima bolj površinske lezije in pustule.
Paraneoplastični pemfigus
Paraneoplastični pemfigus je bolezen, ki je vedno povezana s prisotnostjo maligne neoplazme. Ta motnja je zaplet nekaterih oblik raka, včasih že očitna, v nekaterih primerih pa je lahko pred diagnozo tumorja.
Pojavlja se predvsem pri naslednjih rakastih pogojih:
- karcinomi;
- Limfomi in levkemija;
- Sarkom.
Kožna oblika lahko izhaja iz proizvodnje, s pomočjo tumorja, določenih medceličnih protiteles (ali antigenov) in iz splošne depresije imunske aktivnosti.
Z histološkega vidika ima paraneoplastični pemfigus suprabazalno akantolizo, povezano z dermalno-papilarnim edemom (ponavadi ni prisotnega) in perivaskularnim limfocitnim infiltratom. Patologija kaže na določeno klinično entiteto pemfigusa, ki se razlikuje od kliničnega in antigenskega stališča: avtoimunski proces povzroči nastanek avtoprotiteles, usmerjenih tako proti desmogolinom (Dsg3, Dsg1) kot proti drugim različnim molekulam na koži in membranah. sluznice (plectin, desmoplachin, p170 itd.). Paraneoplastični pemfigus je bolezen, ki se manifestira z velikimi območji disekcije kože in sluznic: pogosto vključuje resne razjede v ustih in ustnicah, kosi, brazgotine in mehurje na koži.
Za razliko od drugih oblik, je lahko povezana z vpletenostjo spodnjih dihalnih poti, kar resno vključuje pljuča. Zdravljenje, katerega cilj je zdravljenje bolnikove tumorske lezije, lahko izboljša stanja, povezana s paraneoplastičnim pemfigusom, vendar je poškodba pljuč na splošno nepopravljiva.
Pemphigus herpetiformis
Pemphigus herpetiformis je označen z videzom lezij z vmesnimi značilnostmi med mehurčki in mehurji, pri katerih se pojavlja urtikarij srbenja. Porazdelitev lezij je ponavadi obrobna, s centrifugalnim podaljšanjem. Z histološkega vidika je mogoče poudariti prehod eozinofilcev skozi bazalno membrano (eozinofilna eksocitoza) in odsotnost akantolize. Tečaj je ponavadi benigen, čeprav se lahko razvije v pemfigus vulgaris ali foliaceus.
