Kaj je aplastična anemija?
Aplastična anemija je bolezen kostnega mozga, ki povzroča pancitopenijo, ki je zmanjšanje vseh krvnih celic. V prisotnosti aplastične anemije je zato istočasno zmanjšano število rdečih krvnih celic (anemija), belih krvnih celic (levkopenija) in trombocitov (trombocitopenija). To zmanjšanje sledi splošnemu zmanjšanju števila hematopoetskih matičnih celic in njihovi zmožnosti ustvarjanja zrelih krvnih elementov.
Poznamo tri glavne mehanizme, s katerimi postane kostni mozeg nezadosten:
- Intrinzična napaka v celicah oddelka stebla;
- Imuno posredovana inhibicija hematopoetske proliferacije in diferenciacije;
- Poškodbe mikrookolišča kostnega mozga, ki so posledica imunskih bolezni ali okužb ali izpostavljenosti določenim fizičnim ali kemičnim sredstvom
Zdravljenje temelji na stopnji citopenije in se lahko razdeli na primarno in podporno. Namen podporne terapije (npr. Transfuzije ali antibiotiki) je odpraviti simptome aplastične anemije, ne da bi dejansko upravljali z osnovnim vzrokom. Primarni poseg lahko namesto tega temelji na presaditvi kostnega mozga ali na dajanju imunosupresivnih zdravil, običajno proti limfocitnemu serumu v kombinaciji s ciklosporinom.
vzroki
Aplastična anemija ima raznoliko etiologijo in vključuje tako dedne kot tudi pridobljene oblike (idiopatska in sekundarna). Med dednimi oblikami so opozorili na Fanconijevo anemijo in prirojeno diskeratozo, med pridobljenimi zelo pogosto pa ni mogoče najti natančnega sprožilnega faktorja ( idiopatska aplastična anemija ). Do danes so bile ugotovljene številne sintetične snovi, katerih mielotoksični potencial lahko povzroči bolezen pri genetsko predisponiranih osebah. Poglejmo jih podrobno.
Zdravila in mielotoksične snovi
Tveganje za pridobljeno aplastično anemijo se lahko poveča z izpostavljenostjo določenim kemikalijam in / ali nekaterimi zdravili . Ti dejavniki lahko povzročijo od odmerka odvisno ali občasno toksično delovanje (zaradi nepredvidljivih učinkov in neodvisno od uporabljenega odmerka). Prva kategorija vključuje vse citostatične snovi, ki delujejo neposredno na replikacijo celic. Pesticidi (organofosfati in karbamati) in organska topila, kot sta benzen, toluen in trinitrotoluen, so vpleteni v etiologijo.
Tudi nenamerna izpostavljenost ali terapevtska uporaba ionizirajočemu sevanju lahko povzroči medularno aplazijo. Marie Curie, znana po svojih študijah na področju radioaktivnosti, je umrla zaradi aplastične anemije, potem ko je dolgo delala brez zaščite z radioaktivnimi snovmi; takrat so bili še vedno neznani škodljivi učinki ionizirajočega sevanja.
Številna zdravila lahko občasno sprožijo nastanek aplastične anemije. Te vključujejo: tolbutamid (antidiabetik), metilfenildantoin (antikonvulziven), fenilbutazon (analgetik), kloramfenikol in kvinakrin (protimikrobna zdravila). Pomembno je upoštevati, da so ta zdravila varna za večino ljudi in da je verjetnost, da bodo povzročili bolezen, izredno nizka.
okužbe
Nekateri virusni dejavniki lahko povzročijo pridobljeno aplastično anemijo: Parvovirus (Parvovirus B19), Herpes virus (Epstein-Barr virus, citomegalovirus ), Flavivirus (virus hepatitisa B, virus hepatitisa C, Denga) in Retrovirus (HIV). Aplastična anemija se pojavi pri približno 2% bolnikov s hudim virusnim hepatitisom. Bolezen je lahko tudi posledica okužbe s Parvovirusom B19, ki povzroča infekcijski eritem ali peto bolezen pri otrocih. To virusno sredstvo začasno blokira celotno proizvodnjo rdečih krvnih celic (eritroblastopenija). V večini primerov pa ta učinek ostane neopažen, saj rdeče krvne celice živijo v povprečju 120 dni in padec proizvodnje ne vpliva bistveno na skupno število cirkulirajočih eritrocitov. Vendar pa pri bolnikih s povezanimi stanji, kot je anemija srpastih celic, kjer se celični življenjski cikel zmanjša, lahko okužba s Parvovirusom B19 povzroči resno pomanjkanje rdečih krvnih celic. HIV lahko neposredno okuži krvotvorne matične celice in povzroči hipoplazijo kostnega mozga.
Drugi dejavniki tveganja
Aplastična anemija je lahko sočasno z drugimi stanji, kot so: \ t
- Nosečnost (pogosto izgine spontano po porodu);
- Avtoimunske bolezni, kot so sistemski eritematozni lupus in revmatoidni artritis;
- Mielodisplastični sindromi;
- Paroksizmalna nočna hemoglubinurija (PNH, kronična hemolitična anemija s trombocitopenijo in / ali nevtropenijo).
Aplastična anemija je lahko povezana z določenimi vrstami raka in antineoplastičnimi zdravljenji (radioterapija ali kemoterapija).
patogeneza
Medicinske raziskave so poskušale razumeti, kako lahko droge, kemikalije in virusi povzročijo aplastično anemijo. Najpogosteje sprejeta razlaga je, da lahko ta sredstva sprožijo nenormalno imunsko reakcijo v telesu nekaterih genetsko nagnjenih ljudi. Reakcijo podpirajo aktivirani citotoksični T-limfociti, ki začnejo sproščati odvečne citokine, zlasti interferon-γ in TNF-a; Te snovi lahko zato sprožijo apoptozo matičnih celic kostnega mozga.
Pozitiven hematološki odziv na zdravljenje z zdravili, ki zavirajo imunski sistem (imunosupresivno zdravljenje), potrjuje sodelovanje avtoimunske komponente pri aplastični anemiji.
simptomi
Simptomi aplastične anemije so odvisni od resnosti periferne pancitopenije. Začetek je lahko nenaden (akuten) ali postopen, zato lahko napreduje več tednov ali mesecev.
Zmanjšano število eritrocitov (anemija), belih krvnih celic (levkopenija) in trombocitov (trombocitopenija) povzroča večino znakov in simptomov:
- Anemija : slabo počutje, bledica in drugi povezani simptomi, kot so aritmije, omotica, glavobol in bolečine v prsih.
- Trombocitopenija : lahko je povezana s simptomi krvavitve, s petehijami, ekhimozami, epistaksijo in gingivalno, konjunktivno ali drugo tkivno krvavitvijo.
- Leukopenija : poveča tveganje za okužbo. Zmanjšanje števila granulocitov pogosto povzroči oportunistične okužbe mnogih bakterijskih in glivičnih vrst (kot je oralna kandidiaza in pljučnica).
Aplastična anemija lahko povzroči tudi znake in simptome, ki niso neposredno povezani z majhnim številom krvnih celic, kot so slabost in kožni izpuščaji. Splenomegalija ni prisotna, kot tudi bolečine v kosteh, značilne za levkemijo. Glavni vzroki umrljivosti zaradi aplastične anemije so okužbe in krvavitve.
diagnoza
Bolniki z aplastično anemijo predstavljajo hipoplazijo treh glavnih medularnih proliferativnih verig (eritrociti, bele krvne celice in trombociti). Diagnoza aplastične anemije vključuje anamnezo, krvno sliko in biopsijo kostnega mozga.
Prvi pristop je razlikovanje stanja od čiste eritroidne aplazije. Pri aplastični anemiji ima bolnik pancitopenijo (tj. Anemijo, levkopenijo in trombocitopenijo), ki je povezana s posledičnim zmanjšanjem vseh zrelih krvnih elementov, ki pa kljub temu ostanejo v določenem razponu. V nasprotju s tem je čista eritroidna aplazija značilna selektivna redukcija ali popolna odsotnost predhodnih sestavin rdečih krvnih celic.
Pacient opravi krvne preiskave, da bi našel diagnoze, vključno s popolnim številom krvnih celic, odmerkom elektrolitov in jetrnih encimov, testi delovanja ščitnice in ledvic ter ravni železa, vitamina B12 in folne kisline.
Diagnozo lahko potrdimo z biopsijo kostnega mozga (ali aspiracijo kostnega mozga). Tako odvzeti vzorec se pregleda pod mikroskopom, da se izključijo druge hematološke bolezni. Preiskava namreč omogoča, da ocenimo količino in vrste prisotnih celic ter identificiramo kromosomske anomalije. V primeru aplastične anemije kostna biopsija omogoča natančno kvantifikacijo celične hipoplazije (zmanjšana celularnost v primerjavi z normalno vrednostjo) in kaže povečanje adipocitov, medtem ko kromosomske anomalije običajno niso najdene.
Naslednje raziskave lahko pomagajo ugotoviti diagnozo aplastične anemije:
- Aspirat kostnega mozga in biopsija: izključitev drugih vzrokov za pancitopenijo (tj. Znatna neoplastična infiltracija ali mielofibroza);
- Zgodovina nedavne iatrogene izpostavljenosti citotoksični kemoterapiji: lahko povzroči prehodno supresijo kostnega mozga;
- Rentgenski žarki, računalniška tomografija (CT) ali ultrazvočni slikovni testi: kažejo povečanje bezgavk (znak limfoma), ledvic in kosti rok in rok (nenormalno pri Fanconijevi anemiji);
- Rentgenski pregled prsnega koša: lahko se uporablja za izključitev okužb;
- Jetrni testi: preverjanje jetrne bolezni;
- Mikrobiološka analiza: odkrivanje prisotnosti okužb;
- Določanje ravni vitamina B12 in folata: pomanjkanje teh vitaminov lahko zmanjša nastajanje krvnih celic v kostnem mozgu;
- Pretočna citometrija in preiskave krvi za ugotavljanje možne klinične slike paroksizmalne nočne hemoglobinurije (PNH);
- Odmerek protiteles: za merjenje imunske sposobnosti.
zdravljenje
Cilj zdravljenja je popraviti simptome, povezane s periferno pancitopenijo ( podporno zdravljenje ) in nadaljevati normalno aktivnost kostnega mozga ( primarno zdravljenje ).
Anemijo in trombocitopenijo zdravimo s transfuzijami, ki temeljijo na rdečih krvnih celicah in koncentratih trombocitov, zlasti za preprečevanje smrtnih krvavitev v nujnih primerih. V primeru okužbe je predpisana ustrezna intravenska antibiotična terapija .
Aplastična anemija s toksično etiologijo je prehodna, zato reverzibilna, vendar je treba takoj prekiniti stik z odgovorno kemično ali farmakološko snovjo.
Primarno zdravljenje aplastične anemije je zdravljenje bolezni in vključuje presaditev kostnega mozga ali uporabo imunosupresivov .
Alogenska presaditev kostnega mozga (BMT) velja za najboljšo terapijo za otroke in mlade odrasle z aplastično anemijo. Multipotentne matične celice, vzete iz združljivega darovalca (npr. HLA-identičnega sorodnika) in prenesene na bolnika, so dejansko sposobne rekonstituirati medularne proliferativne linije. Vendar pa je presaditev kostnega mozga postopek, ki predstavlja številna tveganja in stranske učinke. Poleg možnega neuspeha presaditve obstaja tudi možnost, da lahko na novo nastale bele krvne celice napadajo preostali del telesa (stanje, poznano kot "presaditev proti gostiteljski bolezni", to je bolezen presaditve proti gostitelju). Zaradi tega mnogi zdravniki raje uporabljajo imunosupresivno terapijo kot zdravljenje prve izbire za osebe, starejše od 30-40 let (ker lahko težko prenašajo postopek). Izid presaditve kostnega mozga se spreminja glede na starost bolnika in je odvisen od razpoložljivosti združljivega darovalca.
Farmakološko zdravljenje aplastične anemije vključuje zatiranje imunskega sistema in pogosto vključuje kratek cikel anti-limfocitnih globulinov (ALG) ali anti-timocitov (ATG), skupaj z zdravljenjem s ciklosporinom več mesecev, za moduliranje imunskega sistema. Ta terapevtski protokol povzroča odzive v približno 75% primerov. Kortikosteroidi so lahko potrebni za nadzor alergijskih reakcij ATG, medtem ko se nekatera zdravila, ki stimulirajo hematopoezo, vključno z G-CSF (faktor stimulacije granulocitne kolonije), pogosto uporabljajo v kombinaciji z imunosupresivnim zdravljenjem za spodbujanje hematopoetskega okrevanja.
prognoza
Potek bolezni je težko napovedati. Prognoza za hudo nezdravljeno bolezen je v večini primerov slaba, medtem ko lahko prekinitev toksičnega stika zadošča za reševanje blažjih primerov. Na srečo lahko terapija učinkovito nadzoruje anemijo, če se začne takoj, zdravljenje z imunosupresivnimi zdravili ali presaditvijo kostnega mozga pa zagotavlja povprečno 5-letno preživetje za približno 70% bolnikov. Stopnja preživetja po presaditvi kostnega mozga je ugodnejša za mlajše osebe, mlajše od 20 let.
Ponovitve so pogoste in bolnik mora opraviti redne zdravniške preglede, da ugotovi, ali je še vedno v stanju remisije. Povišanje po zdravljenju z ATG / ciklosporinom je včasih mogoče nadzorovati s ponovitvijo terapevtskega cikla.
Pri nekaterih bolnikih z aplastično anemijo se razvije paroksizmalna nočna hemoglobinurija (PNH, kronična hemolitična anemija s trombocitopenijo in / ali nevtropenijo). Nastanek PNH se lahko razume kot mehanizem za premagovanje uničenja mikro-okolja kostnega mozga, ki ga posreduje imunski sistem.
Huda aplastična anemija se lahko razvije v mielodisplastične sindrome in levkemijo.
