splošnost
Rak materničnega vratu je ena najpogostejših malignomov, ki prizadenejo ženski genitalni trakt. Patološki proces vključuje predvsem maternični vrat, tj. Spodnji del maternice.
Pogosto v zgodnjih fazah raka materničnega vratu ne povzroča znakov ali simptomov. Vendar pa je za bolezen značilna počasna evolucija, zaradi česar je ozdravljiva, če jo diagnosticira zgodaj. Zato je pomembno redno opravljati ginekološke preglede in presejalne teste (kot je Pap test ali test HPV), ki so koristni za identifikacijo predrakavih lezij in posredovanje, preden se razvijejo v karcinom.
Zdravljenje raka materničnega vratu vključuje operacijo in radioterapijo, včasih v povezavi s kemoterapijo .
Anatomski oris
- Materničnega vratu (imenovan tudi vrat ali portio) je spodnji del maternice, votli, hruškasti organ, ki se nahaja v ženski medenici, med mehurjem (spredaj) in rektumom (posteriorno).
- Maternični vrat je v neposredni povezavi z nožnico in je viden na ginekološkem pregledu kot cilindrična tvorba, ki predstavlja odprtino v sredini. Slednji predstavlja konec cervikalnega kanala, ki povezuje maternično votlino z nožnico.
- Celice, ki vodijo maternični vrat, niso vse enake: ectocervice je obložena s skvamoznimi celicami (kot vagina), endocervix (bližje telesu maternice) pa ima žlezdast kolonični epitelij. V prehodnem območju med tema dvema tipoma celic, imenovanim squamo-columnar junction, izvira večina rakov materničnega vratu.
Vzroki in dejavniki tveganja
Rak materničnega vratu je prvi tumor, za katerega je bil ugotovljen infekcijski vzrok. Odgovorni mikroorganizem je humani papiloma virus (HPV), virusno sredstvo, ki je razširjeno v populaciji in se prenaša predvsem prek spolnega stika.
Rak materničnega vratu povzroča zlasti okužba nekaterih vrst HPV, predvsem sevov 16 in 18, ki so v večini primerov vključeni (približno 70%) in so vključeni tudi v nastanek drugih neoplastičnih bolezni. ženska in moška genitalna sfera, anus in ustna votlina.
Okužba s HPV je ponavadi asimptomatska, zato prizadeti ne vedo, da so, kar močno poveča tveganje za prenos virusa; Ocenjuje se, da je približno 75% žensk vsaj enkrat v življenju sklenilo pogodbo.
V večini primerov se okužba s HPV v našem telesu popolnoma premaga v obdobju več mesecev, ne da bi to vplivalo na zdravje. Kadar pa imunski sistem ne izloča virusa, okužba ostaja in spodbuja nastop celičnih nepravilnosti na področju genitalij; zato se lahko razvijejo številne patologije, benigne in maligne, ki prizadenejo ženske in moške .
Pred tumorjem so predrakavostne spremembe v tkivu, ki pokriva maternični vrat ( displazijo ). Nekatere od teh se lahko spontano nazadujejo ali ostanejo nespremenjene; majhen odstotek displazij se lahko razvije v pravi tumor, zlasti v prisotnosti nekaterih kofaktorjev (kot so stanja imunodepresije ali aktivnega kajenja).
Na splošno je čas med okužbo in nastopom predrakavih lezij ( cervikalna intraepitelijska neoplazija ali CIN ) približno 5 let; preden se razvije dejanski rak materničnega vratu, lahko mine 10-15 let.
Ti dolgi časi omogočajo učinkovito izvajanje presejalnih programov (test Pap in test HPV-DNA) ter odlične rezultate v smislu preprečevanja.
Opomba. Obstaja več kot 100 vrst humanega papiloma virusa: nekateri od njih so odgovorni za benigne lezije, kot so bradavice (HPV 6 in 11); druge so sposobne proizvajati predrakavih lezij (displazije), ki lahko, če se ne zdravijo, postanejo invazivne, se razvijejo v rak materničnega vratu (vrste HPV 16 in HPV 18, ki so "visoko tvegani" onkogeni, kar je močno povezano z neoplazijo) ).
Okužba s humanim papiloma virusom (HPV) je nujen, vendar ne zadosten vzrok za razvoj raka materničnega vratu.
Drugi dejavniki, ki lahko povečajo tveganje za bolezni, so:
- Pomanjkanje rednega medicinskega / ginekološkega nadzora;
- Nagnjenost k številnim spolnim partnerjem;
- Tobačni dim;
- Uporaba dolgotrajnih peroralnih kontraceptivov (več kot deset let);
- Spolno prenosljive okužbe, zlasti iz bakterije Chlamydia trachomatis ali virusa herpes simplex tipa 2 (genitalni herpes);
- Družinski dogovor;
- Veliko število nosečnosti;
- Stanja imunodepresije.
Rak materničnega vratu lahko prizadene vse ženske, ne glede na starost, torej ne le najbolj zrelih. Dekleta, ki postane zgodaj spolno aktivna, ima večje tveganje za okužbo z virusom humanega papiloma.
Starost, ki je ogrožena zaradi okužbe, se torej začne na začetku spolne aktivnosti in na podlagi ocen doseže vrh med 20 in 25 let.
epidemiologija
- Rak materničnega vratu je eden najpogostejših ginekoloških rakov po vsem svetu.
- V Evropi je drugi vodilni vzrok smrti zaradi raka (po raku dojk) pri ženskah, mlajših od 40 let. Vendar se število smrtnih primerov, povezanih s to boleznijo, še naprej zmanjšuje, predvsem zaradi uvedbe presejalnih testov.
- V Italiji se vsako leto ocenjuje približno 3500 novih primerov raka materničnega vratu.
vrste
Tumorji materničnega vratu so razvrščeni glede na celice, iz katerih izvirajo, in so večinoma dveh vrst:
- Squamo-cell carcinoma : je najpogostejša oblika (80% tumorjev). Razvija se iz skvamoznih celic, ki vodijo do površine eksokervixa; prizadene predvsem ženske, stare od 20 do 40 let.
- Adenokarcinom : manj pogosta (približno 15% primerov) izhaja iz transformacije žleznih celic endocerviksa.
Manj pogosti (3-5% tumorjev materničnega vratu) so tumorji materničnega vratu, ki imajo mešani izvor ( adenoskvamski karcinomi ).
Znaki in simptomi
Najpogosteje rak materničnega vratu ne povzroča simptomov v zgodnjih fazah razvoja; vendar se lahko zgodnji znaki okužbe s HPV identificirajo z rednimi ginekološkimi preiskavami. To omogoča tudi ustrezno zdravljenje in reševanje začetnih abnormalnosti tkiva, preden se degenerirajo.
Po drugi strani, ko se tumor razvije, nenormalne celice materničnega vratu postanejo kancerogene in invazivne, rastejo, da tvorijo masivno maso v materničnem vratu ali vdrejo v okoliška tkiva.
Na splošno so prvi opozorilni znaki :
- Bolečine v medeničnem predelu ali na ledvenem predelu;
- Nenormalna krvavitev iz nožnice (zlasti po spolnem odnosu, v intervalu med dvema obdobjema ali pri ženskah v menopavzi);
- Povečani vaginalni izločki (včasih smrdljivi).
V najbolj naprednih fazah se lahko pojavijo simptomi zaradi rasti tumorja in vpletenosti sosednjih organov:
- Kri v urinu;
- Bolečine v kosteh in nazaj;
- Edem spodnjih okončin zaradi limfatične obstrukcije venskega sistema;
- Izguba apetita in teža;
- zaprtje;
- Obstruktivna uropatija;
- Utrujenost.
diagnoza
Pogosto, predrakavih lezij, ki vplivajo na maternični vrat, ne povzročajo manifestacije in se običajno identificirajo z rednimi ginekološkimi pregledi in presejalnimi programi, namenjenimi zdravim ženskam brez simptomov.
Ko Papa bris ne kaže poškodb, ima izpit negativen rezultat in ženska je pozvana, da izpit opravi po treh letih; če je preiskava pozitivna, pomeni, da je citološka preiskava ugotovila prisotnost nenormalnih celic.
V slednjem primeru so načrtovani poglobljeni diagnostični pregledi :
- Kolposkopija : ginekolog uporablja poseben instrument, imenovan kolposkop, ki vam omogoča, da olajšate maternični vrat in ga vidite povečanega. Na ta način lahko potrdi prisotnost lezij, ovrednoti njegovo podaljšanje in opravi biopsijski pregled.
- Biopsija : sestavljena iz majhne zbirke tkiva iz materničnega vratu, ki jo je treba histološko pregledati.
- Magnetna resonanca in računalniška tomografija : uporabljata se za oceno, ali je tumor razširjen in koliko.
zdravljenje
Najbolj primerna terapevtska pot je določena predvsem na podlagi stopnje raka materničnega vratu.
Odvisno od primera, lahko intervencije vključujejo:
kirurgija
Namen tega pristopa je odstraniti nenormalno tkivo iz materničnega vratu ali iz regij, ki so blizu nje. Izbira vrste intervencije, ki jo je treba izvesti, je torej odvisna od obsega tumorja.
Če je tumor v zgodnji fazi in lokaliziran samo na površini materničnega vratu, se lahko kirurg odloči, da bo odstranil rakave celice z metodo, ki je podobna tisti, ki se uporablja za zdravljenje predrakavih lezij (hladno rezilo ali laserska konizacija ). Če je bolezen vdrla v globoke plasti materničnega vratu, vendar je omejena in se ni razširila na neposredno obdajajoče dele, je mogoče odstraniti tumor, vendar je treba maternico in jajčnike pustiti na mestu. V drugih primerih pa je morda potrebno kirurško odstraniti celotno maternico ( histerektomijo ).
Na podlagi širjenja bolezni (torej na podlagi klinične faze) je mogoče pokazati tudi odstranitev regionalnih bezgavk (medenice in / ali lumboortne), da se preveri morebitna neoplastična vpletenost.
Tumorji, razširjeni na sosednje organe (mehur in danko), se običajno zdravijo s protokoli radiokemijske terapije in zelo redko, v izbranih situacijah, z radikalnimi kirurškimi postopki .
kemoterapija
To sistemsko zdravljenje lahko uporabimo samostojno (ko se rakaste celice razširijo na druge organe) ali v kombinaciji z radioterapijo ali operacijo.
Kemoterapija uporablja zdravila, ki se običajno dajejo intravensko, da uničijo rakaste celice. Neželeni učinki so odvisni predvsem od tega, katera sredstva se uporabljajo in vključujejo: izpadanje las, slab apetit, slabost in bruhanje, driska in nagnjenost k modricam.
radioterapija
Ta terapevtski poseg uporablja visokoenergetske žarke, da poškodujejo rakaste celice in blokirajo njihovo rast; izstopa pri zunanji radioterapiji in brahiterapiji . Pri prvi možnosti se ionizirajoče sevanje daje od zunaj; zato izviri medenična regija, ki vsebuje strukture, ki jih je treba obdelati. Po drugi strani pa brahiterapija vključuje postavitev radioaktivnega materiala neposredno v vaginalni kanal, tako da selektivno prizadene območje, ki ga je prizadel tumor, ne da bi prizadel mehur in danko (s tem zmanjšal stranske učinke). Postopek združuje radioterapijo z zunanjim žarkom ali se uporablja pri zaključku postoperativnega zdravljenja.
preprečevanje
Rak materničnega vratu je mogoče učinkovito preprečiti z zgodnjo diagnozo in upoštevanjem programov presejanja ter s cepljenjem proti HPV .
Citološka analiza tkiva materničnega vratu ( Pap test ) lahko zmanjša smrtnost za ta tumor do 80%, medtem ko test HPV-DNA, ki identificira možno prisotnost virusa, razkriva stanje povečanega tveganja. Da bi razvili predrakav, omogoča identifikacijo bolezni v zelo zgodnjih fazah.
Pap test
Pap test (ali Papanikolaou test) je koristen pregled za zgodnje odkrivanje morebitnih poškodb HPV; zato se uporablja pri presejanju raka materničnega vratu. Citološka analiza tkiva materničnega vratu se priporoča od 25. leta starosti in jo morajo redno izvajati vse ženske (tudi asimptomatske) enkrat na tri leta.
Pap test je zelo preprost: drgnite posebno lopatico in bris, ginekolog nežno pobere nekatere celice iz najbolj površinskih plasti materničnega vratu in cervikalnega kanala. Tako zbrani vzorec se nato zaplete na drsnik, posuje z reagentom in pošlje v laboratorij.
Mikroskopska analiza vzorca omogoča identifikacijo vseh celic s prekanceroznimi ali tumorskimi lastnostmi in na podlagi njihove atipičnosti oceni stopnjo poškodbe tkiva.
Test HPV-DNA
Test HPV (ali test HPV-DNA) omogoča odkrivanje prisotnosti DNA papiloma virusa v celicah materničnega vratu. Zato se v primerjavi s Papa testom izkaže, da je ženska dobila potencialno onkogeni virus, še preden se razvijejo lezije.
Test HPV se izvaja na način, podoben testu Pap. Majhna količina celic, odvzetih iz materničnega vratu, je podvržena laboratorijskemu testu, da bi našli virus, z nekaterimi prednostmi v smislu občutljivosti.
Vendar pa pozitiven test HPV-DNA ne sme povzročiti tesnobe, saj ne pomeni nujno, da je tumor prisoten ali da se bo razvil v prihodnosti; izpit je zmožen prepoznati celo okužbe, ki bi lahko spontano nazadovale. Zato se testiranje na HPV običajno priporoča ženskam, starejšim od 30-35 let
cepljenje
Nekatere okužbe s HPV se lahko preprečijo z bivalentnim cepivom (proti sevom HPV 16 in 18) ali s štirikratnim (proti sevom HPV 16, 18, 6 in 11); pred kratkim je bilo predlagano tudi novo cepivo, ki prav tako zagotavlja zaščito pred genitalnimi bradavicami.
Protokol vključuje tri injekcije v obdobju šestih mesecev, ki jih daje zdravnik, medicinska sestra ali zdravstveni delavec. Da bi bilo cepivo učinkovito, je pomembno, da dokončate celotno cepljenje. Poleg tega je zaščitni učinek večji, če se daje v mladosti, pred začetkom spolnih odnosov, saj so možnosti, da so že prišle v stik z virusom, majhne.
Iz tega razloga Nacionalna zdravstvena služba v Italiji priporoča in ponuja brezplačno cepljenje dekletam, ki so stare 11 let (v nekaterih regijah je prost vstop ohranjen do 18 let, drugi pa so program razširili tudi na mlade moške). ). Starejši ljudje pa imajo dostop do cepljenja proti HPV po znižani ceni.
V vsakem primeru je treba še naprej redno opravljati ginekološke preglede in preglede.
