zdravje krvi

Kronična mieloična levkemija: definicija, vzroki, simptomi

splošnost

predpostavka

Krvne celice izvirajo iz kostnega mozga, tekočega tkiva, ki je ob rojstvu prisotno v celotnem okostju, medtem ko se pri odraslem v glavnem nahaja znotraj ploskih kosti, kot so prsnica, medenica, lobanja in rebra.

Proces nastajanja in zorenja krvnih celic se imenuje hematopoeza .

Hematopoeza se pojavi zaradi sposobnosti kostnega mozga, da proizvaja nezrele hematopoetske celice, imenovane multipotentne ali totipotentne krvne matične celice. Te celice se lahko diferencirajo v vse celične linije, ki sestavljajo kri (rdeče krvne celice ali rdeče kocke, bele krvne celice in trombociti).

Nastanek teh matičnih celic je dejansko prvi v nizu zaporednih in urejenih dogodkov rasti in zorenja celic.

Vsi tipi krvnih celic torej izhajajo iz ene same hematopoetske matične celice, ki - odvisno od stimulusa ali mediatorja, ki pogojuje diferenciacijo celic - lahko sledi različnim linijam "diferenciacije", do morfološke in funkcionalne karakterizacije različnih prekurzorjev (belih krvnih celic, rdečih globul in trombocitov). Nato se te popolnoma delujoče krvne celice razvijejo iz teh prekurzorjev s postopkom "zorenja".

Linije "diferenciacije" in "zorenja" lahko potekajo v dveh glavnih smereh (slika):

  • limfoidna linija, iz katere se začne limfopoeza, ki povzroča limfocite (vrsta belih krvnih celic, zlasti (B, T in NK limfociti ali "NATURAL KILLER").
  • mieloidna linija, iz katere se razvija mielopoeza, proces, ki vodi v proizvodnjo drugih belih krvnih celic - ki so monociti in granulociti (nevtrofilci, bazofili, eozinofili) - pa tudi megakariociti (trombociti) in zrele rdeče krvne celice.

V prisotnosti levkemije zgoraj opisani proces ne deluje pravilno: "nori" kostni mozeg se neomejeno in avtonomno razmnožuje v eno smer, na podlagi katerega se imenuje limfoidna ali mieloidna levkemija. V obeh primerih ta neoplastična proliferacija (levkemije so "krvni" tumorji) uniči - na akutni in nenadni način (akutne levkemije) ali počasno in postopno (kronične levkemije) - normalno ravnovesje in funkcionalnost krvnih celic, s posledicami pogosto za zdravje bolnikov.

Kronična mieloidna levkemija (CML) je mieloproliferativni sindrom, za katerega je značilna proliferacija in postopno kopičenje granulocitnih celic na medularnem nivoju.

Bolezen izhaja iz nenormalne transformacije multipotentnih hematopoetskih matičnih celic, ki ohranjajo začetno sposobnost za razmnoževanje in diferenciacijo, vendar le proti levkocitni liniji. Klonska populacija nezrelih granulocitov se tako kopiči v kostnem mozgu in krvi kot posledica prekomerne klonske ekspanzije, ki lahko vpliva tudi na druge celične serije, kot so tiste, ki so namenjene za proizvodnjo megakariocitov (trombociti), monocitov in včasih celo limfocitov. Sprva levkemične celice ohranjajo del zmožnosti za zorenje in tvorijo "normalne" krvne celice, kar deloma pojasnjuje manj agresiven potek CML v primerjavi z akutno levkemijo. Poleg tega pri kronični mieloični levkemiji normalne matične celice ne izginejo popolnoma in se lahko ponovno pojavijo po supresiji s farmakološko terapijo levkemičnega klona.

Na kratko. Myeloproliferativni sindromi.

Myeloproliferativni sindromi so neoplastične bolezni hematopoetskega sistema, za katere je značilna spremenjena tvorba zrelih ali nezrelih celic mieloidnih linij (granulo-monocit, trombociti, eritrocit). Te neoplazme lahko razdelimo na akutne, subakutne in kronične : to razlikovanje se nanaša na potek in trajanje bolezni.

Zlasti vsi kronični mieloproliferativni sindromi so povezani s spremembami kostnega mozga in se v naprednejših stopnjah razvijajo v akutne (na primer, kronična mieloidna levkemija, če se ne zdravi, naj bi se razvila v povprečju po 5 letih pri akutni levkemiji. ).

vzroki

Vzrok za patologijo je klonska anomalija mieloidnih matičnih celic. Kronična mieloična levkemija je ena prvih bolezni, pri kateri je bilo mogoče določiti specifično kromosomsko spremembo kot spodbujevalni faktor: Philadelphia kromosom, iz imena mesta, v katerem je bil odkrit in opisan leta 1960. Ta sprememba ni dedna, zato ni \ t prisotna od rojstva in se pridobi skozi življenje.

Prva epizoda, ki pomaga določiti začetek neoplastičnega razvoja, ni jasna, toda dogodki, ki spodbujajo napredovanje bolezni, so bili odkriti in opredeljeni:

  1. Nenormalen kromosom se razvije: Philadelphia kromosom.

Človeške celice običajno vsebujejo 23 parov kromosomov, strukturnih enot, v katerih je organizirana DNA, ki vsebuje navodila (gene), ki nadzorujejo celice v našem telesu.

Pri bolnikih s kronično mieloično levkemijo kromosomi krvnih celic izmenjujejo segmente genoma vzajemno skozi proces, imenovan translokacija; zlasti se fragment, ki se loči od kromosoma 9, veže na zlomljen del kromosoma 22, medtem ko se fragment, ki se loči od kromosoma 22, nahaja na zdrobljenem delu kromosoma 9. Tako pride do uravnotežene translokacije, ki vključuje konce dolgih rok kromosomov 9 in 22, z nastankom:

  • manjši kromosom 22 od tistih, ki so prisotni pri zdravih preiskovancih (imenovan kromosom Philadelphia )
  • kromosom 9, ki je podaljšan.

  1. Nenormalni kromosom ustvari nov gen.

Ključni pojmi: ruptura na kromosomu 9 se pojavi na ravni gena, imenovanega "ABL" (Abelson). Ruptura na kromosomu 22 namesto tega vključuje gen "BCR" ("regija prekinitvene skupine").

ABL, ki je podvržen mutaciji zaradi rupture, se veže na preostali del BCR gena na kromosomu 22; iz te fuzije izvira anomalni gen, imenovan "BCR / ABL".

Poglabljanje: vzajemna translokacija, ki ustvarja Philadelphijski kromosom, vključuje proto-onkogen c-ABL (Abelson, gen, ki lahko postane onkogen po spremembi), ki se odstrani iz kromosoma 9 in vstavi na kromosom 22, ustreznost BCR gena (Regija Cluster Point): ta dogodek ustreza nastanku anomalnega fuzijskega gena BCR / ABL (na novem mestu ABL je združen z genom BCR), ki se transkribira in proizvaja protein tirozin kinaze, ki lahko močno stimulirajo celično proliferacijo in zmanjšajo apoptozo.

  1. Novi gen spodbuja klonsko proliferacijo neoplastičnih celic.

Ključni koncepti: Fuzijski gen BCR-ABL povzroči nastanek nenormalne beljakovine, ki intervenira v transformaciji matične celice iz normalne v levkemijo.

Poglobitev: problem je, da produkt translokacije tvori gen BCR-ABL, ki deluje kot onkogen, zato je sposoben določiti dominantno modalnost transformacije tumorja, ki kodira protein (p210) z močno tirozin-kinazno aktivnostjo, kar pomeni, da so eksplozije (nediferencirane celice, ki večinoma vsebujejo anomalni kromosom v Philadelphiji) "nesmrten".

Aktivnost kinaze povzroča proliferativno prednost, ki ustreza klonski motnji: glavni rezultat je hiperplazija mieloidnih prekurzorjev v kostnem mozgu, medtem ko smo priča eksaltaciji v periferni krvi zrelih elementov serije nevtrofilskih granulocitov in njihovi predhodnih sestavin, povečanje števila eozinofilcev, monocitov in bazofilcev.

epidemiologija

Kronična mieloidna levkemija je najpogostejša mieloproliferativna sindroma: predstavlja približno 15-20% vseh odraslih levkemij, pri čemer je incidenca 1-2 primerov na 100.000 posameznikov na leto.

Bolezen se lahko pojavi v vseh starostih, vendar je redka pri ljudeh, mlajših od 10 let, in le 10% primerov vključuje osebe, stare od 5 do 20 let. Povprečna starost ob diagnozi je 45-55 let. Kronična mieloidna levkemija se lahko pojavi pri obeh spolih, čeprav je pri moških nekoliko pogostejša kot pri ženskah.

simptomi

Kronična mieloidna levkemija je lahko na začetku popolnoma asimptomatska. Večina bolnikov se počasi zmanjšuje v splošnih pogojih.

Simptomi, kadar so prisotni, so generični in skromni, lahko pa so odvisni od širjenja granulocitov in trombocitov - skoraj izključno povezanih s povečanjem volumna v vranici (za vse kronične mieloproliferativne bolezni je značilna splenomegalija) - ali povzroča anemizacija. V večini primerov je diagnoza naključna: pred preprosto rutinsko krvno sliko, ki kaže levkocitozo ali nenormalne vrednosti hemoglobina ali trombocitov, je mogoče sumiti na prisotnost kronične mieloične levkemije. V 85% primerov se bolezen diagnosticira v kronični fazi.

Klinične znake, ki jih lahko najdemo, so: \ t

  • Prisotnost kromosoma Philadelphia;
  • Zmanjšana alkalna fosfataza levkocitov;
  • Izguba teže;
  • vročina;
  • Povečana dovzetnost za okužbe zaradi zmanjšane aktivnosti levkocitov;
  • Nočno znojenje;
  • Artralgija (bolečina v sklepu in tkivo, ki ga obdaja);
  • Hiperurikemija (patološko kopičenje sečne kisline v krvi);
  • Bolečine v trebuhu v desnem hipohondriju zaradi infarkta vranice;
  • Bolečine v kosteh, če obstaja intenzivna medularna proliferacija (zlasti v poznih fazah patologije).

Negativni prognostični kriteriji

  • Napredna starost;
  • Povišana levkocitoza, saj kaže na veliko tumorsko maso;
  • splenomegalija;
  • Blokiranje simptomov zorenja celic kostnega mozga in povečane proliferacije (pospešena faza);
  • Povečane periferne eksplozije, povečana anemizacija, trombocitopenija, zvišana telesna temperatura, bolečine v kosteh, povečane bazofile in eozinofili.

Glavne klinične značilnosti kronične mieloidne levkemije

krvavitev

+ +

PROGNOSTIČNI FAKTORJI

tromboza

-

  • Starost
  • Velikost slezine
  • Število trombocitov
  • Odstotek mieloblastov
  • Odstotek eozinofilcev in bazofilcev

vročina

+

Bone

+

hipertenzija

-

splenomegalija

95%

Faze bolezni

Čas med biološkim začetkom bolezni in njegovo klinično manifestacijo se lahko spreminja od mesecev do nekaj let. Pravzaprav je v naravnem kliničnem toku kronične mieloične levkemije mogoče razlikovati štiri faze, ki se nanašajo na agresivnost bolezni: začetna faza, kronična faza, pospešena faza in blastna kriza. Zdravnik določi stopnjo z merjenjem odstotka bolnih celic na zdravih, v krvi ali v kostnem mozgu. Višji odstotek patoloških celic označuje najnaprednejše stopnje neoplazme.

Faze kronične mieloične levkemije so:

  • Začetna faza: asimptomatska. Levkocitoza je skromna in prisotnost kromosoma Philadelphia ne presega 20%.
  • Kronična faza (traja približno 3-5 let): na splošno je faza najboljši odziv na zdravljenje. Kakovost življenja je na splošno dobra in priča smo klonski ekspanziji levkemične populacije, ki se še vedno normalno razlikuje.
  • Pospešena faza : predstavlja vmesno stopnjo, kjer vidimo napredovanje bolezni: levkemična celica izgubi zmožnost zorenja in do zmanjšanja normalnih matičnih celic se zmanjša, prav tako pa pomaga pri difuziji specifičnih kromosomskih in molekularnih anomalij. dodatna.
  • Kriza . Bolezen se jasno razvije pri akutnem mieloproliferativnem sindromu, s kopičenjem transformiranih blastov, blokiranih v zgodnji fazi diferenciacije in z nadaljnjimi kromosomskimi spremembami, kot sta drugi kromosom v Philadelphiji, trisomija kromosoma 8, izokromosom 17 in druge spremembe obremenitve. kromosomov 1, 3, 19, 20 in 21.