I.Randi Maligna hipertermija

splošnost

Maligna hipertermija je huda reakcija, ki se običajno pojavi po dajanju nekaterih zdravil, ki se uporabljajo v splošni anesteziji.

Podrobneje, maligna hipertermija predstavlja posebno patološko stanje, potencialno smrtno, ki se pojavi pri genetsko predisponiranih posameznikih po vnosu nekaterih anestetičnih zdravil in / ali mišičnih relaksantov. Na srečo je kljub svoji resnosti patologija zelo redka.

Na žalost ni specifičnega zdravila za maligno hipertermijo, vendar je hitrost intervencije bistvena za zaščito pacienta.

Kaj je to?

Kaj je maligna hipertermija?

Maligna hipertermija je patološko stanje zaradi genetske okvare, ki jo prenašajo starši na otroke.

Natančneje, maligna hipertermija je bolezen z avtosomno dominantno dediščino . To pomeni, da je - da bi bil bolan - dovolj, da je v paru homolognih kromosomov prisoten samo en mutantni alel, saj bo - kot avtosomno dominantna transmisijska bolezen - vedno prevladala nad zdravim alelom (ne mutiranim).

Vendar pa ima maligna hipertermija posebno značilnost, tj. Pojavlja se le, če je bolnik izpostavljen določenim zdravilom ali, redkeje, če je izpostavljen znatnemu fizičnemu stresu. Ni presenetljivo, da je to patološko stanje definirano tudi kot " drog-genetski sindrom ".

radovednost

Maligna hipertermija je genetska bolezen, ki ne prizadene samo ljudi, ampak se lahko pojavi tudi pri nekaterih živalskih vrstah, kot so psi, konji in nekatere pasme prašičev.

incidenca

Pojavnost maligne hipertermije v populaciji

Maligna hipertermija lahko vpliva na vsakega genetsko predisponiranega posameznika, ne glede na spol ali starost. Podrobno je bilo ocenjeno, da se sindrom pojavi enkrat na vsakih 15.000 anestezija pri dojenčkih in enkrat na vsakih 50.000 anestezij pri odraslih bolnikih.

simptomi

Simptomi in klinične manifestacije maligne hipertermije

Simptomi, ki označujejo začetek maligne hipertermije, so: \ t

• Nenormalno in nenadno povečanje telesne temperature, ki lahko doseže 45 ° C;
• Zvišana raven ogljikovega dioksida v krvi (hiperkapnija);
• Povišan kalij v krvnem obtoku (hiperkalemija);
• Zmanjšana razpoložljivost kisika v krvi (hipoksemija);
• Zmanjšana koncentracija kalcija v krvi (hipokalcemija);
• tahikardija;
• tahipneja;
• Dihalna in presnovna acidoza;
• Togost mišic, ki jo spremlja bolečina;
• Mišični krči;
• Uničenje mišičnih vlaken (rabdomioliza);
• Temen urin.

Maligna hipertermija lahko povzroči še hujše bolezni, kot so odpoved ledvic, cerebralna ishemija, respiratorna odpoved, srčni zastoj in, v najhujših primerih, smrt, če se ne diagnosticira takoj in posledično ni takoj zdravljena.

Na splošno se simptomatologija pojavi v eni uri po stiku z zdravilom ali zdravili, ki se uporabljajo med splošno anestezijo, v nekaterih primerih pa se sindrom lahko pojavi tudi po 12 urah.

vzroki

Kot smo že omenili, je maligna hipertermija zdravilno-genetski sindrom. To pomeni, da se bolezen manifestira v genetsko predisponiranih posameznikih (tj. Ki imajo dobro opredeljeno gensko mutacijo), vendar le po stiku z določenimi vrstami anestetikov in mišičnih relaksantov. Zato so vzroki za nastanek maligne hipertermije v bistvu dva:

• Genetske mutacije;
• Vnos zdravil, ki se uporabljajo v splošni anesteziji.

Ti vzroki so med seboj tesno povezani, v odsotnosti ene od njih se maligna hipertermija ne bi smela pojaviti, razen v izjemno redkih primerih, kot bomo videli v tem poglavju.

Genetske mutacije, ki povzročajo maligno hipertermijo

Maligno hipertermijo v glavnem povzroča genska mutacija, ki se nahaja na kromosomu 19, na ravni gena, ki kodira receptor za ryanodin 1 ( gen RYR1 ). Ta receptor je posebna vrsta kalcijevega kanala, ki se večinoma nahaja na skeletnih mišicah, katerih naloga je sproščanje kalcijevih ionov iz kalcijevih tesnil, ki se nahajajo v mišičnih celicah kot odziv na določene signale . Sproščanje kalcijevih ionov pomeni, da se povečajo ravni tega iona v mišičnih vlaknih, kar povzroči neizogibno krčenje istega.

Vendar se zdi, da genska mutacija gena RYR1 ni edina odgovorna za ta sindrom. Dejansko so bili nekateri primeri maligne hipertermije povezani z mutacijo gena CACNA1S, ki se nahaja na kromosomu 1 in kodira za eno od podenot, ki tvorijo kalcijeve kanale tipa L, prisotne na skeletni mišici. V zvezi s tem je zanimivo omeniti, kako lahko ti kanali v določenem smislu sodelujejo z receptorjem za rianodin 1. Pravzaprav smo po njihovem odprtju priča aktivaciji prej omenjenega receptorja, ki povzroči uhajanje. kalcija iz kalcijemov.

Kljub temu je bila mutacija gena CACNA1S identificirana le nekajkrat, medtem ko je v veliki večini primerov mutacija, ki vodi do pojava maligne hipertermije, mutacija gena RYR1.

Kljub temu je treba poudariti, da so bile identificirane številne različice omenjene mutacije, ki lahko spodbujajo začetek sindroma in zato določijo, kaj je definirano kot dovzetnost za maligno hipertermijo .

Zdravila, ki povzročajo maligno hipertermijo

Kot je bilo večkrat navedeno, se po dajanju nekaterih vrst zdravil, ki se uporabljajo v splošni anesteziji, pojavi maligna hipertermija. Natančneje, ta sindrom se sproži z vnosom:

• Halogenirane splošne anestetike, kot so halotan, sevofluran, desfluran, izofluran in enfluran;
• Sukcinilholin (depolarizirajoči mišični relaksant, znan tudi kot sussametonio ali suxametonio);
• Decamethonium (drugi blokator mišičnih relaksantov nevromuskularnega stičišča).

Zaradi zgoraj omenjenih genskih mutacij po vnosu nekaterih zgoraj omenjenih zdravil obstaja nenadzorovano povečanje ravni kalcija v celicah skeletnih mišic, kar povzroča hipermetabolizem in pojav simptomov, ki označujejo maligna hipertermija.

Lokalni anestetiki (npr. Lidokain, mepivakain itd.), Dušikov oksid (ali dinitrogen oksid) in mišični relaksanti, kot so pankuronij, cisatracurium, atrakurium, mivakurij, vekuronij in rokuronij, se štejejo za varne in ne morejo povzročiti maligna hipertermija.

Drugi dejavniki, ki lahko povzročijo maligno hipertermijo

Ob prisotnosti nekaterih zgoraj navedenih genetskih mutacij se zdi, da jemanje zdravil, ki se uporabljajo v splošni anesteziji, ni edini dejavnik, ki lahko sproži maligno hipertermijo. V resnici so poročali o primerih, v katerih se je sindrom manifestiral tudi po pomembnih fizičnih obremenitvah, ki so posledica pretirane fizične aktivnosti, vročine ali kapi. Vendar pa so ti posebni primeri izjemno redki in večina genetsko predisponiranih posameznikov se po zaužitju zgoraj opisanih zdravil pojavi z maligno hipertermijo.

diagnoza

Kako je diagnosticirana maligna hipertermija?

Žal ni vedno lahko diagnosticirati maligno hipertermijo, preden se lahko manifestira. V večini primerov se dejansko bolezen zazna le, če se pojavi v sredini - ali takoj po - kirurški operaciji, opravljeni v splošni anesteziji.

Trenutno je najvarnejši test za diagnozo dovzetnosti za maligno hipertermijo pred operacijo, ki vključuje izvedbo mišične biopsije . Skeletno mišično tkivo, odvzeto bolniku, se nato in vitro izpostavi delovanju halotana in kofeina, da se oceni njegova kontraktilnost. Na splošno velja, da je test pozitiven, če ena ali obe snovi lahko inducirata kontraktilnost mišičnega tkiva.

Preskus ni pretirano invaziven, vendar je še vedno biopsija, ki jo mora kot tako opraviti medicinsko osebje, specializirano za operacijsko sobo.

Klinični znaki možne občutljivosti na maligno hipertermijo

Genetsko nagnjeni bolniki, ki ne pridejo v stik s splošnimi halogeniranimi anestetiki, sukcinilholinom in decametonijem, teoretično, ne smejo kazati maligne hipertermije in bi zato morali imeti normalno življenje, ne da bi se pojavili posebni simptomi.

Vendar pa obstajajo nekateri klinični znaki, ki lahko nakazujejo možno dovzetnost za maligno hipertermijo in bi zato morali zdravnika pozvati k nadaljnji preiskavi, če jih bolnik predstavi. Te podrobnosti vsebujejo:

• Slaba odpornost na dolgotrajno mišično napor (bolnik postane zelo utrujen);
• Prisotnost bolečin in / ali mišičnih krčev;
• Zvišana raven kreatin-kinaze (CK) v krvi (ta pogoj je pomemben za dovzetnost za maligno hipertermijo, če je mogoče izključiti, da sprememba ravni CK ni posledica visokega mišičnega stresa, ni posledica srčnega napada). in ni posledica jemanja zdravil, za katera je znano, da povzroči zvišanje vrednosti CK v krvi.

Prosimo, upoštevajte

Prisotnost enega ali več zgoraj navedenih stanj ne pomeni nujno, da ima pacient genetsko mutacijo, ki vodi do nastopa maligne hipertermije; vendar brez temeljite preiskave te možnosti ni mogoče izključiti. Zato morate, če imate katerokoli od teh stanj, pred kakršnokoli operacijo pod splošno anestezijo, obvestiti svojega zdravnika ali anesteziologa.

Maligne bolezni, povezane s hipertermijo

Maligna hipertermija je tesno povezana z nekaterimi prirojenimi boleznimi, ki prizadenejo skeletne mišice, kot so prirojena miopatija osrednjega jedra in multi-minicore bolezen.

Centralna kongenitalna miopatija jedra (ali CCD, iz angleške osrednje jedrne bolezni) je tesno povezana z zadevnim drogom-genetskim sindromom, ker je posledica mutacij v genu RYR1 (enako kot pri podvrženosti maligni hipertermiji). Ni presenetljivo, da je večina bolnikov s to boleznijo dovzetna tudi za maligno hipertermijo.

Multi-minicore bolezen (ali MmD, iz angleške Multi-minicore Disease) je dedna nevromuskularna patologija, ki jo povzročajo genetske mutacije, ki so tudi lokalizirane na ravni gena RYR1. Dejansko tudi v tem primeru obstaja večja verjetnost, da bodo bolniki, ki trpijo zaradi te bolezni, po stiku z zdravili, ki se uporabljajo v splošni anesteziji, imeli epizode maligne hipertermije.

Kdaj opraviti biopsijo mišic?

Na splošno, če bolnik pokaže katerega od zgoraj navedenih kliničnih znakov in / ali če trpi zaradi ene od zgoraj navedenih bolezni, bi bilo primerno uporabiti mišično biopsijo, še toliko bolj, če obstaja družinska anamneza maligne hipertermije in / ali če ima bolnik CCD ali MmD.

Genetski testi

Kot že omenjeno, lahko dovzetnost za maligno hipertermijo povzročijo genetske mutacije različnih tipov (različnih variant), ki lahko včasih vključujejo tudi gene, ki se razlikujejo od RYR1. Na žalost se zdi, da genetski testi, ki so trenutno na voljo za diagnozo dovzetnosti za sindrom, ne morejo z absolutno gotovostjo ugotoviti vseh možnih mutacij, ki povzročajo dovzetnost za maligno hipertermijo.

Nega in zdravljenje

Ali obstaja zdravilo za maligno hipertermijo?

Na žalost - ker je bolezen, ki je vsaj delno povzročena z genetsko mutacijo - resnično zdravilo za maligno hipertermijo ne obstaja. Pravzaprav v tem trenutku ni mogoče poseči v genetske mutacije, ki povzročajo motnjo. Vendar pa je možno ukrepati glede vzroka, ki sproži krizo, ali uporabe anestetičnih zdravil ali mišičnih relaksantov, ki se uporabljajo med splošno anestezijo.

Zdravljenje maligne hipertermijske krize

Zdravljenje akutne epizode maligne hipertermije je takojšnja prekinitev dajanja zdravila, ki je sprožilo sindrom, in takojšnje intravensko dajanje dantrolen natrija (Dantrium®). Ta zadnja učinkovina ima specifične indikacije za zdravljenje fulminantnega hipermetabolizma skeletnih mišic, značilne za maligno hipertermično krizo. Seveda bo bolnik opravil tudi vse ustrezne podporne terapije (na primer 100% oskrbo s kisikom) za nadzor simptomov, ki jih povzroča sindrom, da bi obnovil normalne fiziološke razmere.

Uspeh zdravljenja maligne hipertermije je odvisen od hitrosti intervencije; v resnici, če se ne zdravi takoj, se lahko ta sindrom izkaže za usodnega za bolnika.