zdravje črevesja

Analne fistule

opredelitev

Analne fistule so majhni patološki in okuženi tuneli, ki povezujejo anus z okoliško kožo. Natančneje, da se analne fistule opredelijo kot take, se morajo razviti v natančnem anatomskem mestu, ki se imenuje "česana linija ali anorektalna linija" - ki ločuje rektum od anusa, v katerem so nastanjeni eksokrini analni žlezi.

Razumeti: kaj so analne žleze?

Analne žleze, ki jih imenujemo prav Hermannove žleze in Desfossi v spomin na njihove odkritelje, so drobne anatomske strukture, ki se nahajajo vzdolž stene analnega kanala. Njihovi cevni žlezasti vodniki izločajo lastne vsebine v analne kripte (majhne depresije v obliki lastovičnega gnezda, ki so čudno okroglo razporejene v analni regiji).

Analne fistule so končni rezultat okužbe teh žlez, ki napredujejo, degenerirajo v absces.

  • Z drugimi besedami, analne fistule predstavljajo takojšen zaplet nezadostno obdelanega analnega abscesa.

Kako se oblikujejo

Videli smo, da so analne fistule neposredna posledica neobdelanega abscesa (okužbe).

Za razvoj fistule mora okužba izvirati na ravni kripte: patogeni uspejo prodreti v sfinkterični aparat, ki doseže kripto analnih žlez.

Ko se analne žleze vnamejo (npr. Zaradi prehoda patogenov iz blata), nastane gnojna vreča, ki z lomljenjem povzroči nastanek analne fistule.

Toda postopek, ki vodi v nastanek fistule, je lahko tudi drugačen: v določenih okoliščinah so v analnih kriptah blokirani fekalni ostanki ali izločki sluznice, tako da dajejo prednost okužbi žlez. Po drugi strani pa se lahko infekcijski proces sproži bodisi z vstopom fekalnega materiala v izločajne tubule ali z blokado iztoka žlez.

Ne pozabite, da ...

Analni absces in analna fistula predstavljata dve evolucijski stopnji iste bolezni: pravzaprav je absces akutni zaplet okužbe, medtem ko je analna fistula njegova kronična oblika.

  • Ni analne fistule brez abscesa

Vzroki in dejavniki tveganja

Fistulam lahko dajejo prednost različni dejavniki, ki so enako odgovorni za analne abscese:

  • Analne razjede
  • Vnetne črevesne bolezni, kot so Crohnova bolezen, divertikulitis in ulcerozni kolitis. Ocenjuje se, da 50% bolnikov s Crohnovo boleznijo vsaj enkrat pokaže analno fistulo.
  • Oslabljen imunski sistem: 30% bolnikov z virusom HIV razvije analne fistule
  • Rektalni rak
  • tuberkuloza
  • Spolno prenosljive bolezni (npr. Klamidija in sifilis)
  • Zapletje črevesne kirurgije

V primerjavi z ženskami se zdi, da je človek bolj občutljiv na analne fistule. Poleg tega medicinska statistika kaže, da se ta motnja pojavi z večjo incidenco pri mlajših odraslih moških, starih od 20 do 40 let.

Vrste analnih fistul

Analne fistule niso enake: v bistvu so razvrščene predvsem na podlagi strukture in lokacije.

Glede na strukturo vključujejo:

  1. Ravne fistule: imajo en sam komunikacijski kanal
  2. Fistule s podružnicami: opazimo več povezovalnih kanalov
  3. Podke fistule: analni sfinkter povežejo z okoliško kožo, ki prehaja skozi rektum

Glede na lokacijo fistulnega kanalika lahko ločimo "visoke" fistule, postavljene nad zobato linijo, in "nizke" fistule, ki so postavljene spodaj. Natančneje, analne fistule lahko razvrstimo na različne načine, vendar se na splošno sklicuje na klasifikacijo parkov ali na klasifikacijo, ki jo je predlagalo Ameriško gastroenterološko združenje (AGA).

* Malo anatomije za razumevanje ...

Zunanji analni sfinkter je progasta mišica, sestavljena iz dveh svežnjev:

  1. Podkožni snop *, ki ga prečkajo vlakna kompleksne vzdolžne obleke
  2. Globok snop *, najdebelejši del sfinkterja, ki obdaja sluznico analnega kanala in notranji sfinkter

Dvigalo anusa * je namesto tanke in podolgovate mišice, razdeljeno na tri dele: pubokocidno, puborektalno in ileokocigno

  1. Površne fistule: distalno (spodaj) lokalizirane tako na notranji analni sfinkter kot na zunanji kompleks sfinkterja (kot je prikazano na sliki, ne prečkajo notranjega ali zunanjega sfinkterja)
  2. Medfinteralne fistule: lokalizirane med notranjim analnim sfinktrom in zunanjim kompleksom sfinkterja; lahko segajo do perianalne kože, navzgor (slepi) ali odprejo v rektum
  3. Transfinkterične fistule: prečijo intersfinkterični prostor in zunanji analni sfinkter; zato gre skozi notranje in zunanje sfinkterje
  4. Suprafosforne fistule: gredo skozi notranji sfinkter, gredo navzgor okrog zunanjega sfinkterja nad puborektalno mišico, nato se premaknejo navzdol, prodrejo v mišico levatorja pred odhodom v kožo
  5. Extrasfinteriche fistule: imajo pot, ki se začne nad notranjim analnim sfinktrom in se konča v zunanji koži.

Znaki in simptomi

Če želite izvedeti več: Simptomi analne fistule

Klinična slika pacienta z analnimi fistulami vključuje precej očitne znake in simptome.

Če v zgodnjih fazah patologije bolnik ne zazna okužbe, v akutni fazi simptomi zagotovo ne minejo neopaženo. Dejstvo je, da analne fistule povzročajo neprijeten občutek draženja, srbenja in otekanja na analnem nivoju, ki se ponavadi poudari med iztrebljanjem in ga običajno spremljajo minimalni, vendar neprekinjeni uhajki iztrebkov, gnoja ali sluzi, ki analno regijo zadržujejo vlažen dermatitis in srbenje. Zaznavanje bolečine lahko postane neznosno z določenimi gibi, tako da se nekateri pacienti borijo celo za sedenje na trdem tleh.

Ni redko opazovati uhajanje krvi ali gnoja z blatom; zelo pogosto se izguba seroznega materiala ali gnoja iz analne odprtine pojavi tudi neodvisno od evakuacije (inkontinenca fekalij). Pri nekaterih bolnikih, ki trpijo zaradi analne fistule, je tudi bolj ali manj pomembno povišanje telesne temperature (zvišana telesna temperatura / nizka stopnja).

V odsotnosti farmakološkega ali kirurškega posega se lahko značilni simptomi analne fistule degenerirajo: kronično vnetje analnega abscesa lahko sčasoma povzroči nastanek malignih novotvorb.

Pri hudo imunsko kompromitiranih bolnikih, kot so tisti, ki jih prizadene AIDS, analna fistula nagiba k degeneraciji v Fournierjev nekrotizirajoči fasciitis, s čimer sega do genitalij in dimelj.

diagnoza

Proktološki pregled je bistven za ugotovitev suma analne fistule. Po analizi simptomov, o katerih je poročal bolnik, zdravnik nadaljuje s fizičnim pregledom, ki ga lahko opravimo tudi po lokalni anesteziji.

Čeprav je preverjanje analne fistule precej preprosto, žal je natančna identifikacija fistulne poti precej zapletena; toliko, da je zelo pogosto mogoče ugotoviti celotno fistulno pot samo med operacijo.

Na splošno je diagnoza sestavljena iz občutljivega intraanalnega ultrazvoka (opravljen s posebno rotacijsko sondo, ki je sposobna čim bolj prepoznati pot kanala). Tukaj bo zdravnik ocenil:

  • Lokalno pordelost in otekanje
  • Možna izguba krvi
  • Puščanje med rektalno raziskavo
  • Vse kirurške brazgotine

Ko so analne fistule zelo kompleksne in razvejane, je pogosto treba uporabiti perianalno magnetno resonanco.

zdravljenje

Zdravljenje perinealnih fistul vključuje antibiotike, imunosupresive in imunomodulante. Na splošno je terapevtska učinkovitost teh zdravil precej nizka glede na visoko pogostost recidivov pri prekinitvi zdravljenja. Sistemska imunomodulatorna terapija (glejte: Remicade) ali lokalna anti-TNFa terapija pa po drugi strani povzroča hitro in stabilno celjenje fistul, ki otežujejo Crohnovo bolezen, v dobrem odstotku bolnikov.

Pomanjkljiva nagnjenost k dokončni regresiji, pa naj bo to spontana ali povzročena z drogami, analne fistule potiska zdravnika, naj bolnika izpostavi občutljivi operacijski posegi. Strategije kirurške odstranitve fistule so številne in raznolike: zato je dolžnost zdravnika, da določi, kako ukrepati, glede na strukturo in dolžino fistule. Končni cilj teh posegov je trajno izkoreninjenje gnojnega procesa brez ogrožanja bolnikove analne kontinence.

Poglabljanje: glavne vrste intervencij

Invazivne intervencije

  1. Fistulotomija : običajno je rezervirana za bolnike s preprostimi fistulami; ta intervencija je sestavljena iz dobesednega sploščenja kanalika. Postopek ni obremenjen s pomembnim tveganjem za inkontinenco.
  2. Fistulektomija : vključuje disekcijo celotne fistule in mikroodseka okoliškega zdravega tkiva.
  3. Setone : to je neka vrsta velike žice (majhna cevka), ki je vstavljena skozi fistulo in nato povezana z dvema koncema zunaj telesa. Seton ima dve potencialni prednosti: prva je neprekinjeno drenažo materiala, ki ga vsebuje fistulni tunel (kot je gnoj), ki izvira zunaj in preprečuje nastanek zapletov in olajša kasnejše kirurške posege; druga prednost se nanaša na možnost občasnega vlečenja elastičnega telesa, da počasi razreže mišično tkivo (ELASTODIERESI ali SLOW SECTION) in gravira nov segment, kot se zdravi prejšnja lezija; Pri tem se izognemo jasnim rezom in zmanjšamo tveganje za inkontinenco.
  4. Fistulektomija v dveh stopnjah . Kot nakazuje izraz, se ta operacija izvede v dveh različnih časih, da bi zmanjšali tveganje zapletov, kot so poškodbe analnega sfinktra in inkontinenca fekalij. To je indicirano pri zdravljenju kompleksnih fistul, transfinteričnih in suprasinteričnih, ki vključujejo tudi analne mišice. V prvi fazi gre za postavitev setona, ki se občasno vleče, da počasi razreže mišično tkivo (ELASTODIERESI ali SLOW SECTION). Zdravljenje s setonom traja nekaj mesecev in za pacienta očitno ni zelo zadovoljivo. Z napenjanjem setona se fistulna odprtina vse bolj spušča, tako da se lahko izvede fistulotomija ali fistulektomija takoj, ko se del mišične ravnine (prej izveden skozi seton) umakne trdnemu brazgotinam.
  5. Endorektalna loputa je sestavljena iz rekonstrukcije sluznice, submukoze in občasno krožne mišične plasti, pridobljene z uporabo dobro vaskulariziranega režnja rektalne sluznice (odvzetega iz rektuma), ki se nahaja na notranji odprtini fistule (odprtina fistule). S tem postopkom je verjetnost inkontinence 35%.

Inovativna in minimalno invazivna zdravljenja, ki odpravljajo pooperativne zaplete, kot je inkontinenca fekalij (ki se pojavi v približno 10-30% primerov).

  1. Zaprtje fistule s fibrinskim lepilom . Intervencija ima skromno stopnjo ozdravitve, ki znaša 20-60%. Vključuje vbrizgavanje topne mešanice v predhodno očiščen fistulni tunel (debriding), da bi ga zapečatili, tako kot bi to storilo lepilo. Prednosti so povezane z minimalno invazivno intervencijo, ki odpravlja številne značilne zaplete tradicionalnih posegov (vključno z inkontinenco) in zagotavlja hitrejše vrnitev k normalnim dejavnostim. Toda tveganje za recidive ostaja visoko, z nizko stopnjo uspešnosti analnega celjenja fistul.
  2. Zaprtje fistule z zdravilnimi čepi (čepi), odpornimi proti okužbam in inertnim (ne povzročajo reakcij tujka). Ti postopki, ki so manj invazivni od tradicionalnih kirurških posegov, se izvajajo tako, da se v fistulo vstavijo posebni "medicinski analni čepi" (fistula plug), ki dajejo prednost ustvarjanju novega tkiva, nato pa jih telo spontano absorbira. Tudi v tem primeru so po intervencijskih zapletih skoraj nič, vključno s tveganjem inkontinence; terapevtska stopnja uspešnosti je dobra (40-80%), vendar ostaja pomembno tveganje za ponovitev.
  3. LIFT tehnika (ligacija interfinkternega trakta fistule): inovativen kirurški postopek, ki temelji na varnem zaprtju notranje fistulne odprtine (skozi intersfinkterični prostor in ne preko endorektalnega) in na sočasno odstranitev okuženega kriptoglandularnega tkiva (zaradi fistul). To je nedavno minimalno invazivna, varna, učinkovita in poceni tehnika, z dobro stopnjo uspešnosti in nizkim tveganjem za ponovitev.
  4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): uporablja napredna diagnostična orodja (operativni fistuloskop), ki najprej omogočajo neposreden pogled na fistulno pot od znotraj, obenem pa poudarjajo vse lokalne zaplete. Poleg vida vam ta naprava omogoča tudi čiščenje in utrjevanje fistule iz njene notranjosti, ki sledi postopnim korakom na monitorju; poleg tega operacija vključuje hermetično zaprtje notranje odprtine fistule s transanalom, kar je pomembno, da se prepreči prehod fekalnega materiala skozi fistulo. Tehnika je še posebej primerna za zdravljenje kompleksnih perianalnih fistul. Z zdravljenjem fistule od znotraj se izloči tveganje povzročanja škode sfinkterjem; Tudi v tem primeru je tveganje za pooperativno inkontinenco nastavljeno na ničlo.

V večini primerov se pacienta operira v dnevni bolnišnici, kar pomeni, da se lahko vrne domov isti dan kot operacija. Za bolj zapletene fistule pa se lahko bolnik zadrži v bolnišnici dva ali več dni.

Post intervencija

Po operaciji je treba zaznati rahlo bolečino kot popolnoma normalno stanje. Tudi izgube krvi v določenih mejah predstavljajo precej pogosto tveganje po posegu. Po operaciji za analno fistulo se bolečina lahko nadzoruje z dajanjem zdravil proti bolečinam, katerih odmerke mora vedno določiti zdravnik.

Poleg tega lahko pacient za zmanjšanje bolečine na intervencijskem območju izvede nežne tople tople vode (banje). Da bi olajšal evakuacijo, lahko zdravnik predpiše odvajala ali mehčala zdravila za blato.

Morebitni vnos antibiotikov (predhodni zdravniški recept), ki ga jemljete peroralno, lahko prepreči nastanek okužb po posegu.

Glavna tveganja, povezana z delovanjem analne fistule, so:

  1. okužbe
  2. Fekalna inkontinenca
  3. Ponavljajoča se fistula

Zaželen pristop je, da se čim bolj izogne ​​casuistiki številka 2; z drugimi besedami, poskušamo zaščititi kontinenco sfinkterja s sprejetjem (kadar je mogoče) minimalno invazivnih tehnik, tudi če to škoduje stopnji uspešnosti (nižje) in tveganju ponovitve (višje) v primerjavi s tradicionalnimi kirurškimi tehnikami. Vendar pa tak pristop pogosto vključuje višje stroške zdravstvenega varstva, problem, ki ni zanemarljiv, če upoštevamo trenutne socialno-ekonomske razmere v državi.

Tveganja po posegu je mogoče delno preprečiti s posebno pozornostjo na higieno ran in spoštovanju absolutnega počitka: na ta način je rana preprečena, da bi bila okužena in da je ponovno prisotna analna fistula.