splošnost
Spinalna mišična atrofija ali SMA je bolezen živčnega sistema, ki prizadene motorne nevrone in povzroči progresivno oslabitev mišic telesa.
SMA se ne predstavlja vedno na enak način: dejansko obstajajo resnejše oblike, ki povzročajo prezgodnjo smrt pacienta in manj resne oblike, s katerimi lahko živimo skupaj.
Za pravilno diagnozo so potrebni genetski testi, ki analizirajo kromosomsko dediščino posameznika, ki se pregleduje.
Žal spinalna mišična atrofija ne zaceli; edini razpoložljivi protiukrepi so upočasnitev (neizogibnega) napredovanja bolezni.
Kratek spomin na genetiko
Pred opisom spinalne mišične atrofije je koristno na kratko navesti nekatere ključne pojme.
Kaj je DNA? Gre za genetsko dediščino, v kateri so zapisane fizične lastnosti, predispozicije, fizične lastnosti, značaj itd. živega organizma. Vsebuje se v vseh celicah telesa, ki imajo jedro, kot je znotraj tega.
Kaj so kromosomi? Po definiciji so kromosomi strukturne enote, v katerih je organizirana DNA. Človeške celice v svojem jedru vsebujejo 23 parov homolognih kromosomov (22 avtosomno nespolnega tipa in nekaj spolnih tipov); vsak par se razlikuje od drugega, saj ima specifično gensko zaporedje.
Kaj so geni? To so kratki odseki ali sekvence DNK s temeljnim biološkim pomenom: od njih so dejansko izpeljane beljakovine, to je temeljne biološke molekule za življenje. V genih obstaja "napisani" del tega, kar smo, in kaj bomo postali.
Kaj je genska mutacija? Gre za napako v zaporedju DNA, ki tvori gen. Zaradi te napake je nastali protein defekten ali popolnoma odsoten. V obeh primerih so lahko učinki škodljivi tako za življenje celice, v kateri se pojavi mutacija, kot za celoto organizma. Prirojene bolezni in neoplazme (ali tumorji) so odgovorne za eno ali več genetskih mutacij.
Kaj je spinalna mišična atrofija?
Spinalna mišična atrofija, znana tudi kot SMA, je genetska bolezen, ki prizadene motorne nevrone centralnega živčnega sistema (zlasti hrbtenjače), kar povzroča progresivno izgubo nadzora nad mišicami telesa.
Obstajajo bolj ali manj hude oblike SMA.
Pri hudih bolnikih so najenostavnejši gibi, kot so hoja ali premikanje rok, dihalna funkcija, stajanje in požiranje hrane, sprva težki in potem popolnoma nemogoči.
Pri manj resnih bolnikih pa se običajno spremenijo samo motorične sposobnosti in stoje, zato je možno živeti z boleznijo.
MOTONEURONI IN SMA
Slika: Hrbtenična mišična atrofija je posledica poslabšanja motoričnih nevronov, ki se nahajajo na ravni hrbtenjače in natančno v skladu z ventralnimi rogovi.
Motoneuroni ali motorični nevroni so celice, ki izvirajo iz centralnega živčnega sistema (možganov in hrbtenjače); uporabljajo se za izvajanje živčnih signalov, ki neposredno ali posredno nadzorujejo mišice in gibanje mišic. Pravzaprav so motorični nevroni s podaljšanji (aksoni) dosegli periferna področja telesa. Obstajajo somatski motoneuroni, ki neposredno oživijo skeletne mišice in visceralne motorne nevrone, ki posredno inervirajo žleze, srce in gladke mišice.
Motorični nevroni posameznikov, ki jih prizadene SMA, postopoma degenerirajo, kar povzroča inaktivirano mišično atrofijo in v najhujših primerih paralizo, respiratorno odpoved in smrt.
VRSTE SMA
Glede na starost in resnost bolezni so bile priznane štiri oblike SMA:
- Tip I : je najhujša oblika; pojavijo pri otrocih v šestem mesecu življenja. Smrt nastopi v letu življenja.
- Tip II : manj huda oblika I, prizadene otroke, stare od 6 do 18 mesecev. Bolniki običajno umrejo v adolescenci ali na koncu tega.
- Tip III : je manj huda kot tip I in tip II, pojavi se približno 3 leta, vendar ne zmanjša pričakovane življenjske dobe bolnikov.
- Tip IV : je odrasla oblika SMA; ne povzroči prezgodnje smrti bolnih in je s stališča simptomatologije najmanj resna od štirih.
epidemiologija
Incidenca SMA je enaka enemu primeru na 10.000 ljudi. Pri določeni spolnosti ni nobene preference glede bolezni; vendar pa oblika SMA, podobna tipu IV - ti Kennedyjeve bolezni (glej poglavje o vzrokih) - prizadene samo moške posameznike.
vzroki
SMA nastane zaradi genetske mutacije, ki se v večini primerov prenaša od staršev na otroke. Gen, ki je odgovoren za bolezen, se imenuje SMN1 .
GEN SMN1 IN NJENA MUTACIJA
Genom SMN1, ki se nahaja na kromosomu 5, proizvaja protein, imenovan SMN, ki je bistven za preživetje motoričnih nevronov.
Ko se SMN1 podvrže mutaciji, ki povzroči SMA, se ravni proteinov SMN močno zmanjšajo in dosežejo raven 10-20% normalne.
Slika: dedna transmisija avtosomno recesivne bolezni. Spol ne vpliva, ker genetska mutacija leži na ne-spolnem (ali avtosomnem) kromosomu.
Soočeni s tako nizkimi nivoji SMN, se motorni nevroni postopoma degenerirajo, dokler v najhujših primerih ne umrejo.
Degeneracija motoričnih nevronov vključuje motorično nesposobnost inerviranih mišic, posledično pa atrofijo zaradi neaktivnosti slednjih.
KAKO JE DODELJENA MUTACIJA SMN1?
Bolezen, ki se prenaša s staršev na otroke, je dedna bolezen .
Da bi SMA podedovala posameznik, morata oba starša biti nosilca patologije (biti nosilec ne pomeni nujno biti bolan). Ko je to stanje potrebno, govorimo o recesivni dedni genetski bolezni .
Dva zdrava nosilca SMA imata:
- 50% možnosti, da bi rodile zdrave otroke, kot jih imajo
- 25% možnosti rojstva bolnih otrok SMA
- 25% možnosti za porod zdravih otrok
Po statističnih raziskavah je ena oseba vsakih 40-60 let zdrava nosilka SMA.
ALTERNATIVNE OBLIKE SMA: RAZLIČNI VZROKI
Med različnimi znanstvenimi študijami, povezanimi z SMA, je bilo ugotovljeno, da se iste motnje, ki jih povzroča spinalna mišična atrofija, pojavljajo tudi iz različnih razlogov.
Dejansko obstajajo:
- Spinalna mišična atrofija z dihalno stisko ( SMARD ): načini prenosa so enaki kot pri tradicionalnih SMA. Edina razlika je gen, vključen v mutacijo, ki ni SMN1, ampak IGHMBP2. Slednji se nahaja na kromosomu 11.
- Bulbospinalna mišična atrofija ( BSMA ali Kennedyjeva bolezen ): gen, prizadet zaradi mutacije in odgovoren za bolezen, se nahaja na spolnem kromosomu X. Posamezniki z BSMA so samo moški in podedujejo kromosom z mutacijo matere., ki je zdrav nosilec. Šteje se za posebno vrsto SMA tipa IV, ker se pojavlja v odrasli dobi.
Simptomi in komplikacije
Za več informacij: Simptomi Spinalna mišična atrofija
Za vsako vrsto SMA so značilni posebni simptomi in znaki. Zato na splošno trdimo, da spinalna mišična atrofija spreminja gibanje in sposobnost dihanja je omejujoča in ni povsem pravilna.
Skupni vidik pa obstaja: spinalna mišična atrofija, ne glede na obliko, ne spremeni kognitivnih sposobnosti bolnikov in ne povzroči nobene duševne zaostalosti.
TIP I SMA
Tip SMA, ki prizadene otroke v šestih mesecih rojstva, je najpogostejša oblika spinalne mišične atrofije. Zanj je značilna huda degeneracija motoričnih nevronov in posledično oslabitev mišic; to povzroča težave pri:
- Premakni se in se premakni
- Dvigni glavo
- Stojte v sedečem položaju
- Žvečite in zaužijte hrano
- dihati
Tipični znaki bolezni so tanki in mehki okončini (zgornji in spodnji) zaradi atrofije mišic.
Smrt nastopi zaradi respiratorne odpovedi, običajno v prvih 12 mesecih življenja.
Nekatera glavna mesta atrofiranih mišic tipa I in II SMA:
- Jezik in usta na splošno
- ramena
- Spodnji in zgornji udi
- Torakalna za dihanje
- vratu
SMA TIP II
Simptomologija SMA tipa II se pojavi od 6. do 18. meseca življenja in se sčasoma slabša. Smrt nastopi med adolescenco ali na koncu tega, zaradi respiratorne odpovedi.
Bolniki se večinoma manifestirajo:
- Težave z dihanjem
- Mišice rok in nog izvirajo
- Nenormalne kontrakcije mišic okončin
- Težave pri zaužitju hrane zaradi odsotnosti ustrezne mišice
- Deformacija rok in sklepov zaradi šibkosti mišic
Možno je, da se skozi leta razvije resna skolioza .
SMA TIP III
Tip III SMA je bolj zmerna oblika spinalne mišične atrofije v primerjavi s tipom I in II.
Ponavadi se pojavi okrog tretjega leta življenja in sledi postopnemu poslabšanju. Vendar pa ne povzroči prezgodnje smrti pacienta.
Povzroča težave s držo, tresenjem rok, težavami pri hoji, plezanju po stopnicah in vožnji.
Na začetku motnje ne zahtevajo podpore za gibanje; kasneje, z degeneracijo motornih nevronov, bergle in invalidski vozički postanejo bistveni.
Čeprav se lahko zgodi, je zelo redko, da imajo bolniki s SMA tipa III težave z dihanjem in požiranju hrane.
SMA TIP IV
Tip IV SMA je najmanj pogosta oblika spinalne mišične atrofije.
Značilni simptomi in znaki se pojavijo v odrasli dobi, so zmerni (čeprav se v starosti poslabšajo) in so sestavljeni iz:
- Oslabitev mišičnega tonusa, v rokah in nogah
- Težave pri hoji
- Nenaden mišični tremor in krčenje
Podobno kot pri tipu SMA tipa III, ne umremo niti za SMA tipa IV.
ZAPLETI
Zapleti se pojavijo v hudih primerih SMA ali v tistih primerih, ki niso ustrezno zdravljeni.
Sestavljeni so iz:
- Zadušitev zaradi hrane, ki jo povzroča zmanjšano žvečenje in uživanje hrane.
- Ab ingestis pljučnica, ki jo povzroči vstop ali kopičenje tujih snovi (hrane, sline ali nosnih izločkov) v pljučih, ki prenašajo patogene bakterije.
- Paraliza in invalidski voziček . Običajno se pojavi v primerih SMA tipa II.
- Podhranjenost zaradi težav pri zaužitju nekaterih živil.
SPINALNA MUSCULARNA ATROFIJA Z RESPIRATORNO RAZDALJO (SMARD)
Slika: v rdeči barvi so poudarjene mišice telesa, ki jih prizadene spinalna mišična atrofija
Čeprav ga povzroča drugačna genska mutacija, je SMARD zaradi simptomov in znakov zelo podoben SMA tipa I.
Pravzaprav so mišice za dihanje in gibanje zelo šibke, tako da smrt nastopi pred letom življenja.
BULBOSPINALNA MUSCULARNA ATROFIJA (BSMA)
BSMA (ali Kennedyjeva bolezen ) je zelo redka oblika mišične atrofije, ki vpliva, kot je bilo rečeno iz genetskega razloga, le na moške.
Začetni simptomi so tresenje roke, krči, nenormalne mišične kontrakcije in splošna šibkost mišic. V poznejši fazi se lahko pojavijo težave zaradi zaužitja hrane zaradi atrofije mišic jezika in pljučnih okužb (pljučnice).
V izjemnih primerih lahko Kennedyjeva bolezen povzroči tudi nenavaden razvoj prsi (ginekomastija), diabetes in neplodnost.
Na splošno BSMA ne povzroča prezgodnje smrti bolnikov.
diagnoza
Prvi sumi SMA se lahko pojavijo po objektivnem pregledu, pri katerem se ocenjujejo bolnikove motnje in po dvomljivi elektromiografiji. Vendar pa je za določeno diagnozo bolezni potreben genetski test, s katerim se analizira DNK preiskovane osebe.
V zvezi s prenatalno diagnozo, če imate utemeljene razloge za strah pred SMA, lahko plod izpostavite določenim genetskim testom.
CILJ PREISKAVE
Med fizičnim pregledom zdravnik najprej analizira simptomatologijo, ki jo kaže bolnik, in preveri prisotnost ali odsotnost nekaterih tipičnih motenj SMA, kot so:
- Slabost in mehkoba mišic
- Nenadne mišične kontrakcije
- Reducirani ali odsotni refleksi tetive
Nato na kratko prouči bolnikovo družinsko zgodovino, da bi ugotovil, ali je kdo v družini (starši, stari starši ali bratje in sestre) trpel ali trpi zaradi istih simptomov. Razlog za to je preprost: SMA je dedna genetska bolezen, ki jo lahko prenesemo iz generacije v generacijo.
Fizični pregled je prvi korak pri identifikaciji SMA, vendar je treba spomniti, da so za diagnostično potrditev potrebne genetske preiskave na bolnikovi DNK.
Opomba: Če je bolnik otrok, se vprašajo najbližji starši in sorodniki.
elektromiografija
Elektromiografijo ( EMG ) uporabljamo za ocenjevanje aktivnosti motornih nevronov in krčenje mišic, ki jih sprožijo. Načelo, na katerem temelji ta električni pregled, je precej zapleteno. Dovolj je reči, da se površinske elektrode (nanesene na kožo) uporabljajo za merjenje obsega živčnega signala.
Pri bolniku s SMA se ta signal spremeni.
GENETSKI TESTI
Genetski testi odpravljajo vsak dvom o predhodno ugotovljenih diagnostičnih hipotezah.
Če boste analizirali vzorec pacientove krvi (zadostuje torej normalna zbirka), lahko opazujemo vsak posamezen kromosom in morebitno anomalijo.
Genetske značilnosti SMA (tipa I, II, III, IV): \ t | |
| kromosom | 5, avtosomno (ali ne-spolno) |
| gen | SMN1 |
| Vrsta mutacije | Izbris (tj. Odsotnost odseka DNA) |
| Manjka genetska lastnost | Exon 7 |
PRENATALNA DIAGNOZA
Če imate utemeljene razloge za prepričanje, da vaš otrok trpi zaradi SMA (npr. Bližnji družinski član, ki trpi zaradi bolezni), lahko starši zahtevajo posebne genetske teste na plodu.
Potreben je utemeljen razlog, saj so metode za jemanje fetalnega vzorca lahko nevarne za otroka.
- Vzorčenje horionskih vilic : odstranimo majhen fragment posteljice in ga analiziramo v laboratoriju. Izpit se izvaja med 10. in 13. tednom nosečnosti.
- Amniocenteza : v laboratoriju se odvzame in analizira majhen vzorec amnijske tekočine, tekočine, ki ovija in varuje plod pred zunanjimi žalitvami. Izpit poteka med 15. in 20. tednom nosečnosti.
zdravljenje
Kot genetska bolezen je trenutno neozdravljiva spinalna mišična atrofija.
Vendar pa se lahko v praksi uvedejo posebni terapevtski ukrepi, katerih namen je ublažiti in upočasniti postopno poslabšanje simptomov in izboljšati življenjski standard bolnikov.
Uspeh terapije je v veliki meri odvisen od resnosti SMA : tip I in tip II imata dramatičen izid in zlasti v prvem primeru so zdravljenja neuporabna; po drugi strani pa se lahko III. in IV.
FIZIKALNO IZKUŠNJE IN FIZIOTERAPIJA
Bolniki s SMA imajo velike koristi od telesne aktivnosti (seveda, primerne za pacientove možnosti), saj spodbujajo dobro počutje srca in ožilja, preprečujejo togost sklepov in na splošno izboljšujejo motorične sposobnosti.
Za dober rezultat se je dobro posvetovati z izkušenim fizioterapevtom in biti trdno v "treningu".
Vendar ne smemo pozabiti, da so izboljšave in koristi v veliki meri odvisne od tega, kako težka je oblika SMA.
PREHRANA IN KRMO
Nekateri bolniki s spinalno mišično atrofijo imajo precejšnje težave pri pravilnem žvečenju hrane in njihovem zaužitju, tako da tvegajo zadušitev ali podhranjenost.
Da bi se izognili tem nevarnim posledicam, je nujno, da se zatečemo k podporam za hranjenje, kot so želodčna cevka ali gastrostomija, in da se zanašamo na nutricionista, ki bo načrtoval prehrano, ki ustreza bolnikovim potrebam.
MEHANSKO PREZRAČEVANJE
Pri bolnikih z lažjimi težavami z dihanjem zadostuje dihalna vaja in tako imenovana neinvazivna ventilacija (oronazalna maska, ustnik itd.); v najhujših primerih pa je potrebna operacija traheostomije, s katero je bolnik intubiran na ravni sapnika in povezan z umetnim respiratorjem.
dihalno gimnastiko v primerih SMA
Tisti, ki trpijo zaradi bolezni, kot je SMA, imajo poleg težav z dihanjem tudi težave s kašljem; Kašelj je temeljno dejanje, ki izloča tujke (slino, hrano, nosne izločke ...), ki lahko pomotoma prodrejo v pljučne poti in prenašajo patogene bakterije.
Z dihalno gimnastiko se okrepijo prsne mišice, ki krepijo dihanje in kašelj (namenjene gesti), da bi preprečili pljučnico (tipa ab ingestis ) in druge pljučne okužbe.
SKRB ZA SKOLIOZO
Skolioza je značilna za hude spinalne mišične atrofije, pri katerih so mišice telesa zelo šibke.
Kadar je deformacija hrbta majhna, je lahko koristno uporabiti ortopedsko prsi za konzervativne namene; ko je namesto tega huda, je potrebna operacija hrbtenične fuzije, s katero se kolona izravna.
prognoza
Prognoza je odvisna od resnosti spinalne mišične atrofije: SMA tipa I in II vedno imata dramatičen rezultat, medtem ko je mogoče SMA tipa III in IV uspešno nadzorovati.
