Andrea Gizdulich
Predstavitev
Vedno pogostejši navadni in vztrajni glavoboli pri bolnikih z anatomskimi in / ali funkcionalnimi težavami, ki vplivajo na Stomatognatični aparat, pojasnjuje potrebo po vključitvi sekundarnih napetostnih glavobolov med zobozdravstvene patologije. Poleg tega ne smemo podcenjevati, da se je zavedanje o povezavi med tema dvema patologijama razširilo tudi med množičnimi mediji in vplivalo na javno mnenje. Razumevanje vzročne povezave med žvečilnim aparatom in sekundarnimi glavoboli zahteva poglobljeno poznavanje patofiziologije stomatognatskega sistema, začetnega trakta prebavnega sistema, pa tudi dela lokomotornega sistema. Opremljen s kostnim okostjem, sklepi in kompleksno in raznoliko muskulaturo, ima bogato inervacijo in propriocepcijo, ki je v veliki meri odvisna od druge in tretje veje trigeminalnega živca, kot tudi posebnih organov, kot so zobje, ki se nahajajo v maksilarnem in mandibularnem loku. Nekatere posebnosti dajejo tej napravi edinstvene anatomsko-funkcionalne značilnosti v človeškem telesu: edinstvena in neenakomerna kost mandibule ima dva zrcalna sklepa, ki ga vežejo na časne kosti (ATM), kompleksna po obliki in funkciji, dolgujejo sposobnost zagotavljanja gibov rotacije in prevajanja v prisotnosti medzglobnih diskov (na katere se vstavijo zgornji konci zunanjih pterigojskih mišic). To zagotavlja, da se čeljust lahko premika v različnih ravninah prostora in v praktično neskončnih smereh, čeprav zaradi skromnih lastnosti. Bogata žvečilna mišica, vstavljena na obe strani čeljusti, je prav tako dolžna sočasno sodelovati v kateremkoli položaju ali gibanju mandibule. Mišično funkcijo v bistvu izvajajo močne dvižne mišice, manj močne mišice za spuščanje, saj jim pomagajo sila gravitacije in druge mišice, ki povzročajo protruzijsko-retriuzne gibe. Mnoge vratne mišice sodelujejo z žvečilnimi mišicami, predvsem trapeznimi in sternokleidomastoznimi mišicami, ki jim je zaupano gibanje glave na vratu, kar posledično določa položaj maksile.
Od vseh gibov, ki jih lahko povzroči čeljust, je vredno premisliti, kaj povzroča največji možni stik med obema zobnima lokoma. Položaj največje zobne intercuspidacije, definiran kot "okluzija", je bistven za žvečilno funkcijo. Izvaja se na koncu vsakega žvečilnega cikla in na splošno na začetku vsakega požiranja, tj. Do približno 2000 krat v 24 urah. Vsako posamezno komponento stomatognatskega aparata, mišic, sklepov, sluznic in še posebej alveolarno-zobnih vezi, ki obdajajo vsak posamezni koren, bogato inervirajo mehanoreceptorji. Posledično vsak stik med zobnimi loki pri maksimalni interkuspidaciji povzroči vplivni proprioceptivni imput na tonus in mišično držo, ki zaradi števila in koncentracije receptorjev morda nima nobene enake ravni na katerem koli drugem ozemlju organizma. Zobna okluzija, ki je pogojena s številom, obliko in položajem zob, je zato vpletena v držo glave zaradi prizadetosti vratne mišice. Trenutno se fiziološki položaj okluzije doseže zaradi izotoničnega in uravnoteženega krčenja kompetentnih mišic. Kadar tega ravnovesja ni mogoče doseči zaradi različnih vzrokov, večinoma pa je povezano s stanjem zobnih lokov, je treba "adaptirano" okluzijo obravnavati kot patološko.
Fiziopatologija mišično-skeletnih bolečin
Napredek kliničnega znanja o bolečinah v mišicah, s svojimi kompleksnimi sindromskimi manifestacijami, je v zadnjih dvajsetih letih pridobljen s pomočjo številnih znanstvenikov, med katerimi je prevzela osebnost Janet Travell, katere študije so odprle novo temeljno poglavje. diagnostika enega najbolj razširjenega trpljenja.
Bolečina, opredeljena kot miofascialna, ker vključuje skeletno muskulaturo in njene pasove in aponeuroze, je prednostno določena v mišicah z večjo posturalno zavezanostjo, tako za kronično aktivne vzroke (kot je zavezanost prisilni prilagoditvi posture) kot tudi za akutne travmatične vzroke ( kot na primer "whiplash"). Patogeneza moje fascialne bolečine je povezana z mikrotravmatsko lezijo finih mišičnih struktur, sarkolemo in endoplazmatskim retikulom, ki bi določila povečanje prostega endocelularnega kalcija, kar bi povzročilo stabilno skrajšanje sarkomerov s posledično vzpostavitvijo kriznega stanja mišične energetske bilance. in nezmožnost ponovnega privzema kalcija. Ugotovljeno je bilo, da, kadar se kontraktura odvija na območjih mišice, kjer se nahajajo plošče, obstaja pogoj disfunkcije nekaterih plakov, ki, ki proizvajajo v presežku acetilholina v primerjavi s kapaciteto hidrolize holinesteraze, vodijo v vrsto krogov. začaran s povečano kontrakturo, kapilarnimi krči, zmanjšanjem metaboličnega vnosa in tudi sproščanjem snovi s senzibilizirajočim učinkom tako na občutljive kot vegetativne živčne končiče na tem območju. Opisan začarani krog bi določil izvor tako imenovanih Myofascial Trigger Points (TrP). TrP (sl. 2) je hipereksibilni nodul, ki se nahaja v pasu napetega in zato otipljivega mišičnega tkiva, ki ob stimulaciji povzroči intenziven lokalni boleči odziv, ki ga včasih spremljajo tudi drugi pojavi, kot je izzivanje lokalnega šoka (lokalni odziv) ), bolečina se nanaša na dobro opredeljeno in konstantno območje za vsako TrP in spremeni nevrovegetativne in proprioceptivne odzive. Najbolj značilen simptom je bolečina; patogeneza te posebne alodinije ni povsem jasna; namesto tega je znano, da se vedno pojavlja na določeni lokaciji, ki je značilna za TRP, ki ga je ustvaril. Ker je TrP mesto v mišičnih telesih konstantno, je zaradi njihove soodvisnosti s sedežem motornih plošč ("centralni" TrP) ali z mišično-kitastimi vstavki (TrP "napad") možno izdelati zemljevid območij. referenca bolečine, upoštevajoč, da ima lahko tudi TrP, ki prihaja iz različnih mišic, skupno mesto oddaje bolečine.
Etiopatogeneza in klinika kranio-mandibularnih motenj
Gibanje mandibule, ki določa, da se zobni loki srečajo v okluziji, glede na njeno stalno ponovitev, zahteva takojšnje in neposredno mišično delovanje. Zato mora biti začetni položaj spodnje čeljusti, splošno znan kot počivališče, v pogojih, ki omogočajo, da se to gibanje izvede v trenutku. Idealno počivališče je tisto, v katerem je mišičje enako v stanju počitka, ki ohranja samo osnovni ton kot edino kontraktilno aktivnost. Iz fiziološkega mirovnega položaja se lahko realizira fiziološka okluzija, ki je popolnoma odvisna od učinkovitosti zob. Če ti pogoji ne obstajajo, morajo žvečilni in maternični mišičji posredovati, da bi ustvarili preventivno namestitev mirovanja mandibule, da bi bilo gibanje neposredno in pripravljeno. Namestitev poteka skozi vrsto mišičnih kontrakcij, ki v resnici izničijo stanje mišičnega počitka, namesto da vzpostavijo hipertonijo različnih mišičnih glav, kar lahko potrdimo z elektromiografijo.
Noxae, ki lahko spremenijo okluzijo, so večkratne in lahko delujejo v vsaki starosti življenja; povezane so z motnjami razvoja maksilarnih kosti, z motnjami izbruha in kasnejšo poravnavo zob, zobnimi boleznimi, ki določajo organske poškodbe ali celo izgubo bolnega zoba in končno do vzrokov, povezanih z zobozdravstvenimi terapijami, kadar niso sposobni obnoviti zadovoljive morfološke in funkcionalne pogoje zobnih lokov. Neizogibna posledica takih noxae je okluzija, ki je nameščena v prisilnem posturalnem položaju in danes upravičeno velja za patološko. Okluzalna sprememba generira stanje, imenovano "Kranio-mandibularna motnja", ki jo lahko označimo z različnimi kliničnimi slikami. Klinična slika je v večini primerov brez simptomov, a je bogata, namesto le objektivnih znakov, ki izražajo stanje negotovega ravnovesja. Kdaj in kdaj se mora to ravnotežje prekiniti, se pojavijo glavoboli in bolečine v vratu, izražanje na območju glave in vratu Myofascial bolečega sindroma. Nazadnje, obstajajo klinične slike, ki so otežene s spremljajočimi patološkimi pojavi, ki prizadenejo TMJ, prisiljeni zaradi prisilne dislokacije čeljusti, ki povzročajo zvočni šum in ovire različne narave in stopnje z ali brez bolečine. Za boljše razumevanje možne miogenske patogeneze teh glavobolov je koristno, da si ogledate zemljevid referenčnih območij bolečine, ki jih povzroča glavni TrP, ki se zgleduje po besedilu Travella in Simonsa (sl. 3).
| glavobol | DOKAZILO DOLOREMIOFASCIALE |
| Migrena (z auro ali brez nje) | visoka |
| Epizodični ali kronični napetostni glavobol | Zelo visoka |
| kronični ali paroksizmatični grozdni glavobol | nizka |
| Mešani glavoboli niso povezani s strukturnimi poškodbami | nizka |
| Akutni ali kronični glavobol in bolečina v vratu, povezana s poškodbo glave | Zmerna visoki |
| Glavobol in obrazne bolečine, povezane z motnjami krvnega obtoka | nizka |
| Glavobol in obrazna bolečina, povezana z ne-žilnimi lobanjskimi lezijami | nizka |
| Glavobol, povezan z zaviranjem vnosne snovi (alkohol, kofein, nitrati, analgetiki itd.) | nizka |
| Glavobol, povezan z okužbami | nizka |
| Glavobol, povezan s presnovnimi motnjami | nizka |
| Povezan glavobol Kranio-cerviko-mandibularne motnje | visoka |
| Neuralgija kranialnega živca | Low-Zmerno |
| Cervikogeni glavobol | visoka |
Tabela 1 - Korelacija med glavobolom in miofascialnim TrP po merilih Klasifikacije glavobolov, lobanjske nevralgije in bolečine v obrazu Mednarodnega združenja za glavobole.
Diagnostični postopki
Diagnostični postopki so razdeljeni v dve ločeni fazi. Namen prvega, ki je zaupan kriterijem klicne semiotike, je raziskati obstoj problemov, ki vplivajo na stomatognatski aparat, ki opravičuje diagnostično usmeritev k stanju kranio-mandibularne motnje in k možni soodvisnosti tega in glavobola, zateči k anamnezi, pregledu radiogramov (na splošno zadostuje ortopantomografija zobnih lokov, po potrebi skupaj z radiogramom temporo-mandibularnih sklepov), nato pa do objektivnega pregleda. To pa zahteva natančen pregled drže glave na vratu v pred-posteriornem in lateralnem vidu ter oblike obraza, pri čemer pacient stoji; temeljit pregled ustne votline v različnih sestavinah, zobnih in zobnih lokih, sluznicah in licih, ustih jezikov itd. Nato se preišče gibanje čeljusti ob odprtju, zaprtju, izbočenju in lateralnosti; zaznati je treba kakršne koli vibracije in sklepne zvoke, povezane s premiki, in tudi morebitni obstoj skupne palpatorne bolečine. Kompleks specifičnih znakov in simptomov, zbranih s temi manevri, je na splošno zadosten za postavitev diagnoze patološke okluzije in povezane miofascialne patologije. V tem primeru je treba poiskati idealno okluzijo, ki je bistvena za programiranje zdravljenja. Za to je treba uporabiti drugo diagnostično fazo, ki je računalniško podprta:
- Površinska elektromiografija;
- Kineziografija (skeniranje gibov mandibule);
- Sonografija za beleženje vibracij in hrupa, ki ga povzročajo sklepi gibljive čeljusti;
- TENS nizke frekvence;
Diagnostični test se začne z elektromiografskim zapisovanjem neviht, maserjev, digastrije in sternocleidomastoidei, ki se odkrijejo pri vstavitvi mastoida. Zabeležijo se lahko tudi drugi mišični pari, kot so trapezi.
Test se ponovi po uporabi TENS približno eno uro. Primerjava med sledmi pred in po relaksacijski indukciji zagotavlja zanimive podatke. Skratka, posplošeno zmanjšanje vrednosti pomeni obstoj hipertoničnega stanja, z vračanjem v začasno normalno stanje, ki ga povzroči učinek TENS na žvečilne mišice, kar omogoča sproščeno prostorsko pozicijo čeljusti, ki je opredeljena kot »položaj«. fiziološki počitek "
idealno za beleženje fiziološkega gibanja v smeri najboljšega okluzijskega stika. S pomočjo mandibularnega skeniranja je mogoče opazovati gibanje v treh ravninah prostora, ki dokumentira trajektorije pokrite poti. V primeru patološke okluzije bomo opazili kvantitativne in kvalitativne spremembe te poti, tako da bomo z uvedbo določenega snemalnega materiala med zobe našli položaj fiziološke okluzije, ki jo predstavlja idealna pot v ravnotežnem položaju elektromiografskih vrednosti.
Terapevtski naslovi
Zdravljenje patološke okluzije in s tem povezanih simptomov je ortopedsko. Sestavljen je iz uporabe naprave za intraoralno smolo, po možnosti na spodnjem loku in zgrajen v skladu z ugotovitvami, pridobljenimi z instrumentalnim pregledom (sl. 4).
Tabela 1
