Kaj je levkemija?
Levkemija je krvna neoplazma, za katero je značilna proliferacija in kopičenje tumorskih klonov v kostnem mozgu, periferni krvi in limfoidnih organih.
Fizični pregled
Pred diagnozo vedno sledi odkrivanje pacientovih kliničnih podatkov ( anamneza ) in fizični pregled, s katerim se išče možna prisotnost oteklih bezgavk ali povečanje prostornine jeter in vranice. Poleg tega zdravniški pregled omogoča ovrednotenje: splošnih stanj, zvišane telesne temperature, potenja, izgube teže, okužb, predhodnih anemicizacij ali krvavitev.
Krvni test
Popolna krvna slika in morfološka ocena s razmazom periferne krvi sta bistvenega pomena za diagnostično orientacijo.
- Popolna krvna slika
- Število celic: število rdečih krvnih celic, levkocitov in trombocitov.
- Nivo Hb.
- Bris periferne krvi
- Vzorec periferne krvi, odvzet bolniku in poslan v laboratorij za analizo, se pod mikroskopom pregleda morfološko, da se ugotovi prisotnost blastov.
- Določanje kemijskih parametrov krvi: azotemija, glikemija, transaminaze itd.
- Biokemijski profil za delovanje ledvic, jetrnih encimov in bilirubinemije, urikemija, LDH, beta-2-mikroglobulinemija (indikatorji delovanja ledvic in jeter).
V primeru levkemije krvni test ponavadi kaže:
- Anemija : znižana koncentracija hemoglobina in število rdečih krvnih celic;
- Trombocitopenija : zmanjšanje števila trombocitov;
- Levkocitoza : povečanje števila levkocitov (manj pogosto se opazi stanje levkopenije, zmanjšanje števila belih krvnih celic).
Interpretacija krvnih preiskav
Referenčna opomba: Akutna limfoblastna levkemija = ALL; Akutna mieloidna levkemija = LMA; Kronična limfna levkemija = LLC; Kronična mieloidna levkemija = CML.- Večina bolnikov kaže nekaj nepravilnosti v krvni sliki. Periferni bris kaže na prisotnost blastov pri bolnikih z akutno levkemijo . Pri karakterizaciji oblik ALL je treba uporabiti imunološke tehnike za popolno diagnostično opredelitev, za razliko od AML, kjer sta morfologija in citokemija dovolj indikativni, da se lahko razlikujejo različni podtipi.
- Za diagnozo CLL mora biti prisotna variabilna stopnja limfocitoze (veliko število limfocitov med 10.000 in 150.000 / mm3). Absolutno število nevtrofilcev je običajno običajno; število rdečih krvnih celic in trombocitov se je nekoliko zmanjšalo. V skladu z merili, ki jih kodira skupina FAB ( francosko-ameriški Britanci, ki organizira morfološke in citokemijske znake v shemah, ki omogočajo razvrščanje različnih vrst levkemije), je pogoj za potrditev diagnoze CLL prisotnost atipičnih limfocitnih elementov (prolymphocytes)., imunoblastov in limfoblastov) manj kot 10% v levkocitni formuli. Poleg tega je možno odkriti zrele limfocite z redko in ne-granularno citoplazmo, prisotnost senc Grumprecht (izraz rupture traumatskih celic, tipična ugotovitev CLL).
- CML je opredeljen kot število belih krvnih celic: krvna slika kaže levkocitozo, ki lahko variira od 20 do 300 x 109 / l WBC (WBC = število belih krvnih celic na liter krvi). Morfološka ocena periferne krvi razkriva zrele in nezrele elemente serije nevtrofilskih granulocitov in pogosto opazimo povečanje števila eozinofilcev, monocitov in / ali zlasti bazofilcev. Za razliko od levkemičnih klonov AML so te celice zrele in funkcionalne. Število trombocitov je lahko normalno (v 60% primerov), povečano (30%) ali zmanjšano. Sliko skromne anemije lahko spremljajo ugotovitve levkocitoze in / ali trombocitoze. Levkocitna alkalna fosfataza je na splošno zmanjšana ali odsotna. Druge uporabne laboratorijske ugotovitve za diagnozo lahko predstavljajo na splošno visoke ravni urikemije in serumskega LDH.
- Za razvrščanje AML se za morfološko karakterizacijo uporabijo ustrezna panoptična madeža (ki omogočajo hkratno opazovanje vseh krvnih celic) iz periferne krvi in brisov kostnega mozga. LMA diagnosticiramo tudi z dokazom o specifičnih encimskih aktivnostih in prisotnosti določenih snovi, za katere se verjame, da so specifične za določene vrste celic (citokemična karakterizacija).
Pregled kosti in hrbtenjače
Kostni mozeg se lahko vzame na dva različna načina:
- Biopsija kostnega mozga
- Aspiracija kostnega mozga
Oba postopka, izvedena v lokalni anesteziji, obsegata punkcijo kosti (na ravni zgornjega dela kosti, prsnice ali stegnenice), da vzame majhno količino krvi iz kostnega mozga in majhen fragment kosti v primeru biopsije. .
Zdravnik bo z mikroskopom pregledal vzorec, da bi ugotovil prisotnost tumorskih celic: igla kostnega mozga omogoča izvedbo citološke preiskave, medtem ko biopsija omogoča izvedbo histološke karakterizacije. Vzorec kostnega mozga lahko podvržemo tudi drugim diagnostičnim preiskavam: morfološki pregled (mikroskopska identifikacija blastov), citokemija, pretočna citometrija, citogenetika in molekularna biologija. Aspiracija kostnega mozga in biopsija kostnega mozga omogočata identifikacijo vrste levkemije in opredelitev vrste terapevtske strategije, ki jo je treba sprejeti.
Diagnostična preiskava, ki se včasih uporablja za nadaljnje vrednotenje ocene akutne limfoblastne levkemije in akutne mieloične levkemije, je rachicentesis, ki je sestavljen iz lumbalne punkcije (v spodnjem delu hrbta); s tanko iglo, vstavljeno med zadnja dva vretenca, vzamemo vzorec cerebrospinalne tekočine (tekočina, ki zapolni prostore okrog možganov in hrbtenjače). Vzorec tekočine se pregleda v laboratoriju, kjer se iščejo tumorske celice ali drugi znaki spremembe.
Razlagalne opombe o pregledu kostnega mozga
- Analiza vzorca kostnega mozga postavlja diagnozo levkemije. Morfologija blastov omogoča razlikovanje med ALL in LMA .
- Kostni mozeg, pri ALL, se navadno pojavi s homogenim in vidnim infiltratom, ki ga povzročajo limfoblasti, majhni in s slabo citoplazmo, ki nadomeščajo normalne elemente kostnega mozga. Za diagnozo AML mora biti 30% celic z jedrom v aspiratu sestavljeno iz blastov mieloičnega izvora.
- Za mieloblaste so značilna telesa Auerja, ki so številni grozdovi zrnatega sivo-sivega materiala, ki tvorijo podolgovate iglice, vidne v citoplazmi levkemičnih klonov. Prisotnost Auerjevih teles je diagnostična za AML, ker se te strukture ne pojavljajo v ALL.
- Pri CLL aspiracija igel kostnega mozga kaže spremenljivo infiltracijo limfocitov med 40% in 95% celic.
- V primeru CML aspirat kostnega mozga pokaže izrazito hipercelularnost s hiperplazijo serije granulocitov in pogosto tudi megakariocite. Biopsija kostnega mozga potrjuje mieloično hiperplazijo z izrazitim zmanjšanjem eritroidnega predela in skoraj popolnim izginotjem maščobne komponente. Tekstura retikularnih vlaken kostnega mozga je lahko normalna ali rahlo povečana (fibroza kostnega mozga je povezana z naprednejšimi stopnjami neoplazme).
Imunofenotipska analiza
Multiparametrična pretočna citometrija, ki se uporablja za celice, prisotne v krvi ali vzorcu kostnega mozga, omogoča bolj poglobljeno opredelitev celične populacije, vključene v patologijo: imunofenotipizacija po označevanju z monoklonskimi protitelesi omogoča identifikacijo specifičnih antigenov. površino, kar omogoča tipizacijo klonov (razlikuje, na primer, monoklonsko širitev B ali CD5 + v LLC).
Razlagalne opombe k imunofenotipski analizi
- Pri limfoidnih levkemijah določitev imunofenotipa omogoča karakterizacijo limfocitov: s citofluorimetrijo se identificira izvor limfoblastov (razlikuje B celice od T). CLL izraža nekatere površinske antigene, kot so CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 itd. Poleg tega citometrija omogoča dokazovanje prisotnosti površinskega Ig in monoklonskega izražanja pri limfoidnih levkemijah (primer: vse celice izražajo le lahke verige tipa Ig ali samo tipa λ). Tumorske celice ustrezajo manjši subpopulaciji celic B, ki izražajo imunoglobulin M (IgM) in imunoglobulin D (IgD) ali antigen CD5 +, povezan s T kloni na celični površini.
- Nekateri specifični antigeni mieloidne linije, kot so CD13, CD33, CD41 itd. so bili uporabljeni za diagnosticiranje AML : določanje imunofenotipa z uporabo monoklonskih protiteles kaže bolj ali manj specifične površinske in / ali citoplazmatske markerje, kar omogoča identifikacijo različnih stopenj celične diferenciacije.
Citogenetska in molekularna analiza
V laboratoriju se pregledajo kromosomi, geni in ekspresija transkriptov, odvzeti iz krvnih celic, kostnega mozga ali bezgavk, da se ugotovi vrsta levkemije.
- Konvencionalna citogenetska analiza (rekonstrukcija kariotipa): preiskava, ki odkriva prisotnost kromosomskih nepravilnosti v patoloških celicah. Ta analiza prepozna "primarne" anomalije (prisotne v vseh nenormalnih celicah), ki so odgovorne za zgodnje faze transformacije. Identificira "sekundarne" spremembe, ki so odgovorne za faze klonske evolucije. Identificirati mora lezije, ki niso pomembne za patogenezo bolezni, saj gre za preprosto izražanje genetske nestabilnosti.
- Molekularna citogenetska analiza : FISH (fluorescentna in situ hibridizacija) je raziskava, ki združuje citogenetično strokovno znanje in molekularne tehnike. Sonde, označene s fluorokromi, omogočajo odkrivanje v kromosomih ali v interfaznih jedrih prisotnost zaporedja DNA reda velikosti med desetimi in stotinami Kb.
- Tehnike molekularne biologije : PCR (občutljiva analitična tehnika, ki zazna prisotnost "redkih" celic), RT-PCR (PCR pred povratno transkripcijo) itd.
Interpretacijske opombe o citogenetski in molekularni analizi
- Za diagnozo kronične mieloične levkemije so citogenetski testi nepogrešljivi. Filadelfijski kromosom se lahko zazna v 90 do 95% primerov CML. Uporaba FISH (fluorescentna in situ hibridizacija) z uporabo specifičnih sond za BCR in ABL gene omogoča kvantificirati pozitivni Ph klon. Analiza RT-PCR določa vrsto BCR / ABL transkripta. Zlasti podrobna analiza treh različnih transkriptov (p210, p190, p230), torej različnih anomalnih proteinov, je omogočila dokumentiranje, da so ti pogosteje povezani z različnimi fenotipi bolezni: p210 - pogosto pri CML, redki pri ALL ; p190 - pogoste pri ALL, redke pri CML, redke pri AML; p230 - CML z izrazito prisotnostjo zrele populacije granulocitov.
- Za AML so značilne številne kromosomske anomalije, ki so bile in se še vedno identificirajo: na poseben način omogočajo razlikovanje de novo levkemij (s primitivnim začetkom) od sekundarnih. Citogenetske in molekularne spremembe zato predstavljajo natančno referenco za identifikacijo specifičnih markerjev različnih vrst AML, ki so pomembni za diagnozo in za napovedne posledice.
- Citogenetska analiza LLA kaže na prisotnost klonskih kromosomskih aberacij pri 90% bolnikov. 30-50% oblik ALL ima pseudodiploidni kariotip, 30% pa hiperdiploidno strukturo (spremembe v številu kromosomov). Najpogostejše strukturne aberacije so: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) t (7; 14), 6q- .
- Citogenetske nenormalnosti, ki jih najdemo v KLL, vključujejo: +12 (trisomija kromosoma 12, prisotna v 25% primerov), 14q +, strukturne spremembe kromosomov 13, 11, 6, 17 (zlasti, izbris dolge roke kromosomov 13, 6 in 11 in delecija kratkega kraka kromosoma 17). Med biološkimi dejavniki, ki so se pojavili, smo ugotovili: mutacijo genov, ki uravnavajo nastajanje Ig, ekspresijo proteina ZAP-70 (tirozin kinaza, izražena v normalnih T limfocitih: ena od njegovih mutacij vodi v slabšo napoved), izražanje p53 onkogen.
- V ALL so nenormalnosti, ki jih običajno najdemo: translokacija t (8; 21) med kromosomi 8 in 21, ki določa izvor molekularnega markerja imenovanega AML1 / ETO; t (15; 17) in molekularno mutacijo PML / RAR alfa; spremembe, ki vključujejo kromosomski pas 11q23 in kromosom 3.
Zdravnik lahko med pripravo diagnoze predpiše druge analize v zvezi z manifestacijo simptomov in vrsto levkemije. Ti testi so lahko povezani, na primer, z rentgenskim pregledom prsnega koša in ultrazvokom trebuha, da se poudari otekanje bezgavk ali drugih simptomov, kot je povečanje velikosti jeter ali vranice.
